«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Астма бронхиальная

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности.

Заболевание сопровождается обструкцией дыхательных путей, частично или полностью обратимой, бронхиальной гиперреактивностью, повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, экспираторной одышкой, затрудненным дыханием, кашлем, чувством заложенности в груди, обычно возникающими в ночное время или в ранние утренние часы.

Статистические данные. БА — одно из наиболее распространённых заболеваний. Среди взрослого населения болезнь регистрируют более чем в 5% случаев, дети болеют ещё чаще — 10% детского населения. Заболеваемость: 56,8 на 100 000 населения в 2001 г.

Классификации

• Степень тяжести — для её определения применяют следующие показатели: количество ночных симптомов в неделю, количество дневных симптомов в день и в неделю, кратность применения b2-адреномиметиков короткого действия, выраженность нарушений физической активности и сна, значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) по отношению к должным или наилучшим значениям, суточные колебания ПСВ. Выделяют четыре степени тяжести течения БА •• Лёгкое интермиттирующее течение: приступы реже 1 р/нед, ночные симптомы 2 р/мес или реже, обострения короткие от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями. ПСВ более 80% от должного и колебания менее 20% •• Лёгкое персистирующее течение: симптомы 1 р/нед или чаще, но реже 1 р/сут. Нарушаются активность и сон, ночные симптомы возникают чаще 2 р/мес. ПСВ более 80% от должного, колебания ПСВ 20–30% •• БА средней степени тяжести: ежедневные симптомы, нарушается активность и сон, ночные симптомы возникают 1 р/нед, ежедневно необходима b2-адреномиметики короткого действия. ПСВ 60–80% от должного, колебания ПСВ 30% •• БА тяжёлого течения — постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы, ограниченная физическая активность. ПСВ менее 60% от должного, колебания ПСВ более 30%.

• В настоящее время различают следующие клинические формы БА: атопическая, инфекционная, аспириновая, БА физического усилия, пищевая (нутритивная), стероидозависимую. Разные варианты БА могут сочетаться у одного больного •• Для атопической БА характерны следующие признаки: наличие аллергена, обострение после контакта с аллергеном, множественность симптомов аллергического воспаления с поражением слизистой оболочки носа, глаз, дыхательных путей, а также кожи •• Инфекционная форма заболевания гетерогенна по своим клиническим проявлениям, предшествующим инфекционным заболеваниям •• Для больных с аспириновой БА характерна триада симптомов: полипозный риносинусит, непереносимость НПВС и приступы удушья, возникающие в ответ на их приём. Эта форма протекает тяжело, возможны анафилактоидные реакции, возникающие при приёме НПВС или употреблении пищевых продуктов, содержащих салицилаты. Особенности этой формы БА — нормальный уровень IgE и отсутствие наследственной предрасположенности к возникновению непереносимости НПВC •• БА физического усилия (бронхоконстрикция, вызванная физической нагрузкой) чаще возникает в молодом возрасте. Удушье возникает во время бега, быстрой ходьбы, смеха. Диагностический критерий — приступ удушья развивается после физической нагрузки, в покое (через 10 мин). В чистом виде БА физического усилия наблюдают редко, чаще она сопровождает другие формы БА •• Нутритивная БА возникает под воздействием пищевых продуктов. В основе лежит аллергическая реакция замедленного типа, сопровождающаяся эквивалентами аллергии — крапивница, атопический дерматит, отёк Квинке. При развитии удушья отмечают ряд особенностей: образуется большое количество бронхиального секрета •• Стероид-зависимая БА возникает при длительном постоянном приёме ГК •• В настоящее время отдельно выделяют профессиональную БА, развитие которой обусловлено гиперчувствительностью к производственным факторам. Известны два типа профессиональной БА: БА с латентным периодом формирования сенсибилизации и БА без него, вызванная не аллергеном, а раздражающими или токсическими веществами.

Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями БА • Ночная астма (*109690, 5q22–5q24, дефект гена ADRB2 b2-адренергического рецептора, Â) • Нарушение регуляции уровня IgЕ в сыворотке (IgE-зависимая аллергическая БА и насморк, атопическая гиперчувствительность, *147050, 11q12–q13, ген IGER, Â) • Сочетание БА, полипоза носа и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (триада ASA, 208550, Â) • При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм БА • Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31–q33, ген BHR1, Â vs. многофакторное) • Гипербрадикининемия (*143850, Â).

Патогенез • Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности как к специфическому аллергену, так и к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом ГМК дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Патоморфология • Слизистые пробки в бронхах • Гиперплазия ГМК бронхов • Отёк слизистой оболочки • Утолщённая базальная мембрана • Эмфизема лёгких.

Клинические проявления (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 часами ночи) • Приступ удушья или экспираторной одышки • Кашель • Тахикардия • Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (так называемые дистанционные хрипы) • Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани) • При тяжёлом течении приступа •• Уменьшение количества дыхательных шумов •• Цианоз •• Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) •• Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры •• Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования • ОАК — возможна эозинофилия • Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко–Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов, имеющие форму продолговатых двойных пирамид; встречают в экссудатах и транссудатах, включающих эозинофилы) • Исследование газового состава артериальной крови.

Специальные исследования • Исследование функций лёгких, прежде всего объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и ПСВ •• Важный диагностический критерий — значительное увеличение ОФВ1 (12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бронходилататоров •• Каждому больному БА показана пикфлоуметрия, которую проводят 2 р/сут: утром, сразу после подъёма, и спустя 12 ч, вечером. Суточный разброс показателей ПСВ более чем 20% — диагностический признак суточной вариабельности ПСВ • Кожные пробы для выявления причинно-значимых аллергенов • Выявление гиперреактивности бронхов: провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром натрия хлорида, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном • Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани • Бронхоскопия (редко).

ЛЕЧЕНИЕ

Цель — поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

Тактика ведения • Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами • Обучение больного • Наблюдение за состоянием, частотой использования ингалятора, применением других ЛС • Базисная медикаментозная терапия • Составление плана лечения обострений • Диспансерное наблюдение.

Лекарственная терапия. Все препараты, которые должны применяться в лечении больных БА, подразделяют на два вида: препараты для использования по потребности и купирования приступов удушья и препараты базисной терапии.

• Препараты для оказания экстренной помощи •• b2-Адреномиметики короткого действия — тербуталин, сальбутамол, фенотерол •• Антихолинергические препараты — ипратропия бромид •• Теофиллины короткого действия •• Системные ГК — преднизолон, дексаметазон, триамцинолон.

• Профилактические препараты для длительного контроля БА •• Ингаляционные ГК: беклометазон, будесонид, флунизолид. Применяют как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения БА. Дозы подбирают в зависимости от состояния больного и степени тяжести БА •• Кромоны: кромоглициевая кислота, недокромил. Применяют с целью профилактики приступов удушья. Необходимо помнить, что данная группа не вызывает бронходилатацию, поэтому её не применяют при приступах БА •• b2-Адреномиметики длительного действия: формотерол, салметерол. Эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами •• Комбинированные препараты, сочетающие в себе b2 -адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные ГК, — Серетид Мультидиск, будесонид+формотерол. Основное преимущество — повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных ГК •• Теофиллины пролонгированного действия уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы аллергической реакции •• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст, монтелукаст. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого действием аллергена или физической нагрузкой. Ингибиторы лейкотриенов применяют внутрь.

Ступенчатый подход. Количество и частота приёма лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.

• Ступень 1. Интермиттирующее течение БА. Лечение включает приём ингаляционных b2-адреномиметиков, кромонов перед контактом с причинно-значимым аллергеном, физической нагрузкой.

• Ступень 2. Лёгкая персистирующее течение БА. Ежедневно: •• Или кромоглициевая кислота, или недокромил, или ГК ингаляционно в дозе 200–500 мкг •• Бронхолитики пролонгированного действия •• Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3–4 р/сут.

• Ступень 3. Среднетяжёлое течение БА. Ежедневно: •• ГК ингаляционно в дозе 800–2000 мкг •• Бронхолитики пролонгированного действия •• Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3–4 р/сут.

• Ступень 4. Тяжёлое течение БА. Ежедневно: •• ГК ингаляционно в дозе 800–2000 мкг, при необходимости — системные ГК (например, преднизолон 5 мг/кг внутрь коротким курсом) •• Бронхолитики пролонгированного действия •• Бронхолитики короткого действия при необходимости.

Купирование приступа

• Амбулаторное лечение •• Оксигенотерапия •• b-Адреномиметики (сальбутамол) 1–2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или •• Эпинефрин (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1–2 раза каждые 20–30 мин; также возможно назначение тербуталина в той же дозе •• При неэффективности b2-адреномиметиков и/или инъекций эпинефрина — аминофиллин 5–6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении аминофиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу аминофиллина следует снизить на 25–50% при применении на фоне ЛС, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ципрофлоксацина) •• При неэффективности аминофиллина — ГК внутрь, например преднизолон в дозе 0,5 мг/кг.

• Показания для госпитализации •• Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. ниже Прогноз) •• Астматический статус •• Тяжёлое обострение (ОФВ1 <60%) •• Неэффективность лечения или развитие повторного приступа.

• Стационарное лечение •• ГК в/в, например метилпреднизолон в дозе 1–2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4–6 ч. Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме ГК за 6–12 нед до приступа •• Ипратропия бромид ингаляционно и/или аминофиллин в/в капельно •• Изопротеренол или тербуталин в/в •• ИВЛ.

Осложнения • Астматический статус • Ателектазы • Пневмоторакс • Лёгочное сердце.

Прогноз благоприятный; риск смерти повышен, если у пациента: • в анамнезе больше трёх госпитализаций в год • в анамнезе госпитализации в отделение интенсивной терапии • были случаи ИВЛ • приступы БА сопровождались потерей сознания.

Сокращения • БА — бронхиальная астма • ПСВ — пиковая скорость выдоха • • ОФВ1 — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе в течение первой секунды.

МКБ-10 • J45 Астма • J46 Астматический статус [status asthmaticus]