«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Аспергиллёз

Аспергиллёз — оппортунистический микоз, характеризующийся первичным поражением лёгких; у больных с иммунодефицитами нередко заканчивается летально (особенно при нейтропениях или у лиц с трансплантатами костного мозга). Клинические проявления: от аллергических реакций до диссеминированных поражений.

Этиология. Возбудители — повсеместно распространённые грибы рода Aspergillus (поражения человека вызывает около 20 видов). Эпидемиология. Заражение происходит при ингаляции конидий гриба либо при попадании последних на раневые поверхности. Заболевание неконтагиозно и от человека человеку не передаётся. Поскольку аспергиллы широко распространены, для пациентов с дефектами иммунной системы они особенно опасны.

Типы поражений

• Аллергический аспергиллёз •• Экзогенный аллергический альвеолит — острый диффузный самоограничивающийся пневмонит; наблюдают у лиц с нормальным иммунным статусом. Развивается как реакция гиперчувствительности немедленного типа на массивную ингаляцию грибковых спор •• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз сопровождается образованием «летучих» («блуждающих») лёгочных инфильтратов и слизистых пробок; вторичен по отношению к аллергической реакции на грибок. Практически все больные сенсибилизированы к Аг конидий аспергиллов. Покоящиеся в бронхах конидии стимулируют синтез IgE. Прогноз поражений достаточно вариабелен и зависит от состояния иммунного статуса человека (при тяжёлых иммунодефицитах возможен летальный исход).

• Бронхолёгочный аспергиллёз •• Неинвазивный. Заболевание развивается после прорастания конидий в просвет бронха с последующим ростом по его поверхности. Для заболевания типичны симптомы бронхита. Характерны эозинофилия и «летучие» инфильтраты в лёгких. В некоторых случаях заболевания инфильтраты спонтанно самоограничиваются в течение 2–4 нед, в других — развиваются инвазивные поражения с летальными исходами •• Инвазивный. Наиболее распространённая патология у лиц с иммунодефицитами. Развивается при прорастании гиф за пределы стенок бронхов и вовлечении паренхимы лёгкого. Характерны хронические воспалительные процессы в лёгких, инфильтраты и эозинофилия. Возможно гематогенное диссеминирование процесса в печень, селезёнку и почки. Заболевание может быстро привести к смерти больного либо формированию в лёгких полостей (вследствие деструкции лёгочной паренхимы).

• Аспергиллома (аспергиллёзная мицетома, термин также обозначает любую инфекционную гранулёму, вызванную видами Aspergillus) — шарообразная масса мицелия (обычно Aspergillus fumigatus) и клеточного детрита, возникающая в уже имеющейся полости лёгкого до 2 см в диаметре; развитие аспергилломы не сопровождается инвазивным ростом. Обычно аспергилломы наблюдают у страдающих туберкулёзом или прочими гранулематозными процессами лёгких. В редких случаях выявляют аспергилломы головного мозга. Растущая аспергиллома способна повредить стенку прилегающего кровеносного сосуда и вызвать кровотечение, иногда заканчивающееся фатально.

• Диссеминированный аспергиллёз обычно наблюдают у пациентов с иммунодефицитами. Возбудитель распространяется гематогенно; возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени и щитовидной железы). Клинические проявления носят хронический характер. Наиболее частые симптомы: кашель, лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, чувство общего дискомфорта. Практически всегда заканчивается смертью пациента •• Аспергиллёзный эндокардит сопровождается интенсивным поражением клапанов и эндокарда. Нередко фрагменты колоний гриба вызывают эмболию лёгочной артерии или сосудов мозга, почек и селезёнки •• Аспергиллёз ЦНС проявляется образованием очагов геморрагического некроза и (реже) развитием менингита. В некоторых случаях возникновение заболевания обусловлено заносом возбудителя при проведении хирургических вмешательств или внутривенных вливаний контаминированных растворов.

• Кожный аспергиллёз — развивается самостоятельно или как проявление диссеминированного аспергиллёза; картина поражений разнообразная, характерно образование розовых дискретных папул; позднее они изъязвляются с формированием микроабсцессов.

• Аспергиллёзные микокератиты развиваются при травматических имплантациях возбудителя либо гематогенных заносах. Подавляющее число поражений зарегистрировано у лиц с иммунодефицитами; как правило, приводит к эндофтальмитам.

• Аспергиллотоксикоз — общее название токсикозов, возникающих при употреблении в пищу продуктов, заражённых плесневыми грибами рода Aspergillus (токсические агенты — афлатоксины); характеризуется поражением ЖКТ, печени, нервной системы, а также ринитом, конъюнктивитом.

Патоморфология. Гистологическое исследование образцов тканей позволяет выявить некрозы, геморрагические инфаркты, инвазивное поражение кровеносных сосудов; в материале следует искать гифы гриба.

Лабораторные исследования • Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз. На заболевание указывают: •• эозинофилия •• положительные кожные пробы на Аг Aspergillus •• преципитирующие АТ к Аг Aspergillus в сыворотке крови •• повышение концентрации IgE в сыворотке крови • Инвазивный аспергиллёз •• Положительный посев мокроты и бронхиальных смывов. Выделение и культивирование аспергиллов не представляет особых сложностей, но определить, являются ли они возбудителями либо споры гриба контаминировали образец после его отбора, часто невозможно •• Выявление гифов гриба в биоптатах •• Бактериологическое исследование крови не даёт положительного результата.

Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки. «Летучие» инфильтраты при аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе; шаровидное объёмное образование при аспергилломе; узловые или очаговые и сливные инфильтраты, образование полостей при инвазивном аспергиллёзе • Бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия тонкой иглой. Изучение образцов помогает выявить характерные патоморфологические изменения • Открытая биопсия лёгкого позволяет поставить точный диагноз, однако показания к её проведению зависят от состояния больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Аллергический аспергиллёз •• Экзогенный аллергический альвеолит — симптоматическая терапия •• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — ГК • Аспергиллома •• Лечение варьирует от консервативного ведения больного до резекции полостей в случаях тяжёлого кровохарканья •• Противогрибковая химиотерапия редко даёт клинический эффект • Инвазивный аспергиллёз •• Противогрибковые препараты в/в в высоких дозах •• Лечение основного заболевания •• Препараты, корригирующие иммунный статус. Препараты выбора • Аллергические поражения •• Экзогенный аллергический альвеолит — бронходилататоры, кромоглициевая кислота, ГК •• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — ГК • Аспергиллома — ЛС применяют редко • Инвазивная форма — амфотерицин B в больших дозах (до 1 мг/кг/сут). Альтернативные препараты • Итраконазол • Другие производные имидазола. Оперативное лечение показано при аспергилломах (при отсутствии эффекта консервативной терапии).

Осложнения • Аллергический — бронхоэктазы, лёгочный фиброз, ХОБЛ • Аспергиллома — кровохарканье • Инвазивный — метастатическая инфекция ЦНС, ЖКТ и других органов.

Течение и прогноз • Аллергический — при лечении прогноз хороший; при отсутствии может прогрессировать до выраженного фиброза, ХОБЛ • Аспергиллома — прогноз зависит от основного заболевания • Инвазивный — прогноз неблагоприятный.

МКБ-10 • B44 Аспергиллёз