«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Цирроз печени билиарный

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

 — хронический негнойный деструктивный холангит мелких и средних внутрипечёночных жёлчных протоков, приводящий к их разрушению и развитию цирроза печени.

Частота  Заболевание наблюдают повсеместно, распространённость в разных странах варьирует (в Европе — от 2 до 24 случаев на 100 000 населения)  Женщины составляют до 75–90% заболевших  Преобладающий возраст 35–60 лет.

Генетические аспекты. Возникает в результате недостаточности дигидролипоамид ацетилтрансферазы (109720, [КФ 2.3.1.12, Â]).

Этиология и патогенез до конца не выяснены  Нарушение иммунорегуляции с утратой иммунной толерантности к тканям (жёлчным протокам)  Высокий титр аутоантител в сыворотке крови, в первую очередь, антимитохондриальных аутоантител  Разрушение мелких и средних внутрипечёночных жёлчных протоков приводит к развитию холестаза, регенерация повреждённых жёлчных протоков неполноценная  Токсичные компоненты, которые обычно выводятся в жёлчь (жёлчные кислоты, медь и др.), задерживаются в печени и вызывают вторичное повреждение гепатоцитов.

Патоморфология  Разрушение жёлчных протоков  Лимфомоноцитарная воспалительная инфильтрация вокруг повреждённых протоков, образование гранулём  Пролиферация жёлчных протоков  Фиброз в портальной зоне и за её пределами  Билиарный цирроз.

Клинические проявления  Возможно бессимптомное течение вплоть до смерти больного  Заболевание начинается с кожного зуда, обычно без желтухи  Желтуха развивается через 6–24 мес после появления зуда  Боли в правом верхнем квадранте живота, могут в последствии исчезнуть  Увеличение печени  Повышенная утомляемость  Возможна гиперпигментация кожи  На поздних стадиях заболевания наблюдают остеопороз, ксантомы, язвы двенадцатиперстной кишки, признаки цирроза печени и его осложнений (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода).

Лабораторные исследования  Значительное повышение активности ЩФ и g-глутамил транспетидазы в сыворотке кровии  Не постоянное повышение концентрации холестерина в сыворотке крови, концентрация прямого билирубина в начале заболевания не превышает 35 мкмоль/л  Повышение концентрации IgM в сыворотке крови  Титр антимитохондриальных аутоантител 1:40 и более.

Инструментальные исследования  Биопсия печени  В атипичных случаях (заболевание у мужчины, отсутствие антимитохондриальных аутоантител, выраженная боль в животе, неинформативность биопсия печени) проводят исследование жёлчных протоков с помощью эндоскопической или чрезкожной холангиографии.

Дифференциальная диагностика • Первичный склерозирующий холангит • Холестатический вариант саркоидоза • Аутоиммунная холангиопатия • Холестатическая реакция на лекарства.

Сопутствующие заболевания  Описано сочетание первичного билиарного цирроза почти со всеми аутоиммунными заболеваниями  Часто сочетается с ревматоидным артритом, склеродермией, CREST–синдромом, синдромом Шёгрена, аутоиммунным тиреоидитом и т.д. • Риск развития рака молочной железы у больных в 4,4 раза выше, чем в общей популяции.

Лечение  Симптоматическое лечение холестаза (см. Холангит первичный склерозирующий)  Приём урсодеоксихолиевой кислоты 13–15 мг/кг 2 р/сут достоверно, хотя и в незначительной степени, увеличивает продолжительность жизни больных и позволяет отсрочить проведение трансплантации печени  Эффективность ГК, цитостатиков, колхицина минимальна, и учитывая это, а также тяжёлые побочные эффекты, назначать эти препараты не рекомендуют  Поскольку существует угроза кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода ещё до развития цирроза, необходимо своевременно рассмотреть вопрос о портокавальном шунтировании, которое у больных с первичным билиарным циррозом оказывает положительный эффект  Жёлчные камни удалять не рекомендуют, если они не располагаются в общем жёлчном протоке, т.к. больные плохо переносят операцию  Трансплантация печени более успешна, если её проводят на ранних этапах болезни •• Направлять больных в центр трансплантации следует при концентрации билирубина в сыворотке крови 150 мкмоль/л •• Пятилетняя выживаемость — 60–70% •• После трансплантации заболевание может рецидивировать.

Осложнения и их лечение  Остеопороз  Варикозное расширение вен пищевода развивается у трети больных в среднем через 5,6 лет, у половины в последствии происходят кровотечения  Другие осложнения цирроза печени  Инфекционные осложнения (сепсис).

Течение и прогноз  Течение непредсказуемо  Продолжительность жизни при бессимптомном течении — около 10 лет, при наличии симптомов — около 7 лет  Неблагоприятные прогностические факторы при наличии клинических проявлений — пожилой возраст, гепатоспленомегалия, асцит, постоянное повышение концентрации билирубина более 100 мкмоль/л (продолжительность жизни не более 2 лет), концентрация альбумина в сыворотке крови мене 30 г/л.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ развивается при длительном нарушении оттока жёлчи (холестазе) вследствие патологического процесса на любом участке от гепатоцита до общего жёлчного протока.

Этиология  Механическая обструкция жёлчных протоков (чаще внепечёночных) •• Камня общего жёлчного протока •• Рак поджелудочной железы и фатерова соска •• Доброкачественные стриктуры протоков •• Инфекции жёлчных протоков •• Холангиокарцинома, прорастающая в главные внутрипечёночные протоки  Лекарственный гепатит, холестатический вариант вирусного, алкогольного гепатита  Приём пероральных контрацептивов  Атрезия жёлчных протоков  Сепсис  Болезнь семьи Байлер  Лимфогрануломатоз  Доброкачественный рецидивирующий холестаз  Амилоидоз

Патоморфология  Печень увеличена, зелёного цвета  Пролиферация жёлчных протоков  Разрывы междольковых жёлчных протоков с образованием «жёлчных озер»  Накопление меди в гепатоцитах (в нетоксичной форме)  Фиброз сначала перипортальный, затем образуются септы и развивается узловая регенерация гепатоцитов (билиарный цирроз печени).

Клиническая картина  Кожный зуд  Желтуха  Нарушения всасывания в кишечнике, стеаторея  Гиповитаминоз А, Е, Д, К  Печень увеличена, уплотнена, безболезненна  Спленомегалия на стадии цирроза  Остеодистрофия (остеопороз и остеомаляция) •• Боли в костях •• Переломы при минимальных травмах  Ксантомы, ксантелазмы, пигментация кожи  Кал обесцвечен, моча темная.

Лабораторные исследования  Повышение концентрации в сыворотке крови прямого билирубина, ЩФ, холестерина (не постоянно), липопротеинов  Прямой билирубин в моче.

Инструментальные исследования  УЗИ позволяет выявить расширение внепечёночных жёлчных протоков, в этом случае далее выполняют эндоскопическую ретроградную или чрезкожную чреспечёночную холангиографию; если поражения протоков отсутствуют, необходима биопсия печени  Если при УЗИ внепечёночные протоки не расширены, проводят биопсию печени; если при биопсии обнаружены изменения крупных протоков, необходимо провести холангиографию.

Лечение направлено на ликвидацию причины холестаза  Симптоматическое лечение холестаза (см. Холангит первичный склерозирующий)  Показания к оперативному вмешательству (удаление камня, опухоли, дренирование жёлчных путей, наложение анастомозов) определяются причиной обструкции и состоянием больного.

Синонимы  Гипертрофический цирроз Ано  Холангиолитический цирроз

МКБ-10  K74.3 Первичный билиарный цирроз  K74.4 Вторичный билиарный цирроз •• K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый