«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Эритробластоз плода

Эритробластоз плода — тяжёлая гемолитическая анемия плода и новорождённого, возникающая в результате трансплацентарной передачи материнских АТ на фоне несовместимости крови беременной и плода по Rh-фактору (80–85% случаев) или по группам крови системы АВ0 (15–20% случаев), а также по редким факторам крови. Термин «эритробластоз» связан с наличием в периферической крови незрелых эритроцитов вследствие усиленного гемопоэза.

Частота  Rh-положительный плод у Rh-негативной беременной наблюдают в 9% случаев от числа всех беременностей  У детей с группой крови А(II) эритробластоз возникает в 4 раза чаще, чем у детей с группой крови В(III).

Генетические аспекты  Возникает при наследовании плодом Аг группы крови отца, отсутствующих у матери  Наиболее часто задействован Rh-D Аг  При АВ0-конфликте агглютиноген А или В содержится в эритроцитах ребёнка и отсутствует у матери.

Причины. В основном изоиммунизация беременной Аг системы Rh и АВ0, реже вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (Kell, Duffy, Kidd, M, S, Diego), очень редко несовместимость групп крови по другим системам (С, E), врождённая недостаточность ферментов эритроцитов, патология мембран эритроцитов, инфекция или дефицит витаминов (витамина Е и др.)  Rh-изоиммунизация — гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные Аг плода Rh-группы. Сенсибилизация к Rh-Аг происходит либо при трансфузии Rh-положительной крови, либо в течение предыдущих или текущей беременности. Под влиянием материнских АТ (IgG анти-D) происходят гемолиз Rh-положительных эритроцитов плода и распад Hb, образование большого количества билирубина, развитие анемии. При преобладании гемолиза над гемопоэзом возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезёнке и других органах. Развивается обструкция воротной и пупочной вен, портальная гипертензия, нарушение функций печени, снижение онкотического давления крови, вызывающее отёк тканей  АВ0-несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВ0 группы крови. При несовместимости по системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому анти-Rh АТ не успевают синтезироваться.

Факторы риска  Предшествующие трансфузии несовместимой крови  Беременность Rh-положительным плодом у Rh-отрицательной женщины  Риск сенсибилизации составляет: •• без проведения профилактической иммунотерапии во время беременности — 16%; •• при спонтанных абортах — около 3%; •• при хирургических абортах — 5–6%  Сенсибилизация кровью плода возникает при эктопической беременности, амниоцентезе, исследовании ворсин хориона, манипуляциях на плаценте.

Варианты • По степени тяжести Лёгкая — наиболее часто. Содержание Hb пуповинной крови составляет 120–150 г/л (норма при доношенной беременности — 160–180 г/л), концентрация билирубина пуповинной крови — менее 60 мкмоль/л (норма — 34 мкмоль/л). В неонатальном периоде содержание непрямого билирубина в плазме не превышает 340 мкмоль/л, а концентрация Hb не ниже 80 г/л • Средняя — 25–30% случаев. Анемия средней степени тяжести с содержанием Hb 70–80 г/л. Прогрессирующее увеличение количества непрямого билирубина в крови. Умеренные признаки интоксикации • Тяжёлая — 20–25%. Характерны выраженная анемия, снижение Hb менее 70 г/л, внутриутробный генерализованный отёк — водянка плода (отёк подкожной клетчатки головы, конечностей, плевральный и перикардиальный выпот, асцит). Гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. Поражение ЦНС — билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) • Клинические варианты Отёчная форма — наиболее тяжёлая, дети часто рождаются мёртвыми или погибают в первые часы жизни ••• Восковидная бледность, лёгкая желтушность или цианотичность кожных покровов ••• Отёк подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной) ••• Геморрагический синдром (кровоподтёки, петехии, кровотечения) ••• Гепатоспленомегалия • Желтушная форма — от лёгких форм до тяжёлых ••• Желтушность появляется сразу после рождения или в первые дни жизни ••• Околоплодные воды и первородная смазка окрашены в жёлтый цвет ••• Гепатоспленомегалия ••• Аускультация — тоны сердца приглушены ••• Явления внутричерепной гипертензии (запрокидывание головы, ригидность затылочных мышц, тонические судороги, тремор конечностей) ••• Симптом «заходящего солнца», монотонный крик ••• При стволовых расстройствах — брадикардия, брадипноэ • Анемическая форма — наиболее лёгкая форма ••• Бледность кожи возникает к 7–10-му дню после рождения ••• Умеренное увеличение печени и селезёнки.

Лабораторные исследования  Отёчная форма: содержание Hb менее 100 г/л, количество эритроцитов 1,5–1,7´1012/л и менее, ретикулоцитоз, эритробластоз, лейкоцитоз, миелоциты  Желтушная форма: содержание Hb 150–160 г/л, концентрация билирубина более 52 мкмоль/л, в периферической крови анемия, макроцитоз, лейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритробластоз, миелобласты и миелоциты, умеренное увеличение СОЭ. Содержание непрямого билирубина в пуповинной крови 60–171 мкмоль/л, почасовой прирост более 6 мкмоль/л. Содержание прямого билирубина в крови свыше 324 мкмоль/л у доношенных детей считают токсичным для ЦНС. Необходим мониторинг билирубина. При патологических цифрах (более 170–340 мкмоль/мл) — срочное фракционное определение билирубина. Анализ мочи: моча тёмного цвета, реакция на уробилин положительная  Анемическая форма — незначительное снижение количества Hb и эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз, не всегда присутствуют эритробластоз, полихромазия. Цветовой показатель равен 1. Небольшой ядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево  У всех новорождённых с эритробластозом при исследовании крови, взятой из пуповины, определяют положительную прямую пробу Кумбса (может быть положительной на доклиническом этапе).

Специальные исследования  УЗИ плода: проводят специальные измерения — диаметр вен пуповины, вертикальный размер печени (более 45 мм — патологический показатель), толщина плаценты, скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию Hb у плода), выявляют гепатомегалию, асцит, признаки водянки  Амниоцентез: определяют тяжесть анемии у плода  Кордоцентез — взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку беременной: проводят анализ крови плода с определением нескольких показателей (содержание Hb, Ht, группа крови и Rh-фактор, клнцентрации билирубина и сывороточного белка, количество ретикулоцитов).

Дифференциальная диагностика • Анемия плода, связанная с кровопотерей • Трансфузия между разнояйцовой двойней • Артериовенозные или сердечные мальформации плода • Врождённая гемолитическая анемия • Гемолитическая анемия, вызванная различными ЛС • Неиммунная водянка плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Определение титра АТ каждые 2–4 нед во время беременности, УЗИ плода. Наличие АТ и/или патология плода, выявленная при УЗИ, обусловливает необходимость дальнейшего исследования в перинатальном центре • Периодическое проведение амниоцентеза для определения содержания билирубина в амниотической жидкости при повышенном титре АТ у беременной. По результатам определяют выраженность гемолиза у плода и необходимость в исследовании пуповинной крови • Чрескожное исследование пуповинной крови (кордоцентез) для определения группы крови плода, Ht, количества ретикулоцитов, наличия эритробластов • Контрольное определение ЧСС плода, ЭхоКГ • Внутриутробные трансфузии — если срок беременности менее 34 нед, необходима внутриматочная трансфузия (можно проводить с 18 нед беременности) • Вопрос о родоразрешении можно рассматривать, если риск, связанный с преждевременными родами, не превышает риск, обусловленный внутриутробной трансфузией (не раньше 34 нед беременности) • Заменное переливание крови новорождённому • Абсолютные показания ••• Концентрация билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л ••• Анемия с содержанием Hb менее 130 г/л (в первый день жизни) ••• Ретикулоцитоз выше 3%, нормобластоз, эритробластоз ••• Содержание непрямого билирубина более 171 мкмоль/л в первые сутки, более 225 мкмоль/л — во вторые сутки и более 342 мкмоль/л — на сроке более трёх суток жизни ••• Темп нарастания билирубина больше 6 мкмоль/л/ч ••• Ретикулоцитоз выше 3%, нормобластоз, эритробластоз • Относительные показания — бактериальный или вирусный сепсис. В этом случае, кроме содержания билирубина в крови, следует учитывать клиническую картину • Фототерапия при желтушной и анемической формах.

Медикаментозное лечение — фенобарбитал в дозе 10 мг/кг/сут, магния сульфат, менадиона натрия бисульфит, диуретики, кардиотонические средства, лечение анемии.

Осложнения  Респираторный дистресс-синдром у плода, связанный с экстренными родами  Внутриутробная смерть плода  ДВС  Выкидыш, связанный с забором крови из пупочного канатика  Выкидыш, связанный с внутриутробной трансфузией  Асфиксия  Анемия новорождённого, связанная с супрессией гемопоэза после внутриутробной трансфузии  Отёк лёгких  Хроническая сердечная недостаточность  Ядерная желтуха.

Течение и прогноз. Титр АТ у матери и акушерский анамнез помогают прогнозировать тяжесть эритробластоза плода во время беременности в 62% случаев. Точность увеличивается до 89% при амниоцентезе и УЗИ. При титре анти-Rh-АТ более 1:16 риск внутриутробной гибели плода достигает 10%. При низком титре (1:2, 1:4) одинаково часто возникают и лёгкие, и тяжёлые формы гемолитической болезни новорождённого. В то же время, при высоком титре АТ лёгкие формы не возникают.

Профилактика  Введение Rh-отрицательной беременной при наличии Rh-положительного плода препаратов антирезусного g-глобулина на 28–32-й неделе гестации (при отсутствии признаков сенсибилизации по результатам серологического исследования), в родах, а также в первые 72 ч после родов (одновременное введение АТ и Аг предотвращает развитие иммунного ответа)  Искусственное оплодотворение спермой Аг-отрицательного донора изоиммунизированной женщины, вышедшей замуж за Аг-положительного мужчину  Роды необходимо принимать в клинике с оснащением для заменного переливания крови (даже если прогнозируют поражение плода лёгкой степени).

Синонимы  Эритробластоз новорождённых  Гемолитическая болезнь новорождённых  Врождённая анемия новорождённых  Иммунная водянка плода  Злокачественная желтуха новорождённых.

Примечание. Эритробластоз плода — исторически сложившееся понятие, один из вариантов тяжёлого течения гемолитической болезни новорождённых; в настоящее время встречают всё реже и реже.

МКБ-10  P55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого  P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью  P57 Ядерная желтуха