«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Эпилепсия

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов головного мозга.

Заболеваемость 16,2 на 100 000 населения в 2001 г.

Этиология  Идиопатическая (первичная, эссенциальная, криптогенная) эпилепсия — наблюдают у 75% больных • Симптоматическая (вторичная) эпилепсия •• Метаболические нарушения ••• Гипогликемия ••• Гипопаратиреоз ••• Фенилкетонурия • Заболевания сосудов и инсульт ••• Инфаркт головного мозга ••• Сосудистая мальформация ••• Васкулит ••• Внутримозговые кровоизлияния • Объёмные процессы в головном мозге ••• Новообразования ••• Внутричерепные кровоизлияния ••• Гематомы • Врождённые дефекты мозга • Травмы головного мозга ••• Перелом черепа ••• Родовая травма • Гипоксия головного мозга ••• Наркоз ••• Отравление угарным газом ••• Задержка дыхания • Инфекция ЦНС ••• Менингит ••• ВИЧ-инфекция ••• Абсцесс мозга ••• Энцефалит ••• Нейросифилис ••• Бешенство ••• Столбняк ••• Злокачественная малярия ••• Токсоплазмоз ••• Цистицеркоз мозга • ЛС и токсические агенты ••• Камфора ••• Хлорохин ••• Коразол ••• Стрихнин ••• Пикротоксин ••• Свинец ••• Алкоголь ••• Кокаин • Анафилактическая реакция • Абстинентный синдром после ••• Противосудорожной терапии ••• Приёма транквилизаторы ••• Длительного приёма алкоголя • Отёк мозга ••• Гипертензивная энцефалопатия ••• Эклампсия • Гиперпирексия ••• Острые инфекции ••• Тепловой удар.

Генетические аспекты. Зарегистрировано множество генных дефектов (преимущественно компонентов ионных каналов, также субъединиц никотиновых рецепторов ацетилхолина), фенотипически реализуемых в виде судорожных припадков.

Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и родственных пароксизмальных состояний (1989)

 Локализуемая (локальная, фокальная, парциальная) эпилепсия •• Идиопатическая с возраст-зависимым началом ••• Доброкачественная детская эпилепсия с центровисочными спайками (роландическая) ••• Детская эпилепсия с затылочными пароксизмами ••• Первичная эпилепсия чтения •• Симптоматическая ••• Хроническая прогрессирующая эпилепсия Кожевникова (Epilepsia partialis continua) ••• Синдромы, характеризующиеся специфическими способами вызывания припадков ••• Различные синдромы, основанные на типах припадков и анатомической локализации очагов (лобная, височная, теменная, затылочная)

 Генерализованная эпилепсия и синдромы •• Идиопатическая с возраст-зависимым началом ••• Доброкачественные семейные судороги новорождённых ••• Доброкачественные судороги новорождённых ••• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего младенческого возраста ••• Детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия) ••• Юношеская абсансная эпилепсия ••• Юношеская миоклоническая эпилепсия ••• Эпилепсия с генерализованными судорожными припадками пробуждения ••• Другие формы идиопатической генерализованной эпилепсии ••• Эпилепсия с припадками, вызываемыми специфическими способами (чаще фотосенситивная эпилепсия) •• Криптогенная или симптоматическая ••• Синдром Уэста (инфантильные спазмы) ••• Синдром Леннокса–Гасто ••• Эпилепсия с миоклонически-астатическими припадками ••• Эпилепсия с миоклоническими абсансами •• Симптоматическая ••• Неспецифической этиологии (ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с феноменом «вспышка–угнетение» на ЭЭГ [синдром Отахары], другие формы симптоматической генерализованной эпилепсии) ••• Специфические синдромы: эпилептические припадки, осложняющие другие болезненные состояния

 Эпилепсия и синдромы, чётко не классифицируемые как фокальные и генерализованные •• С генерализованными и парциальными проявлениями ••• Судороги новорождённых ••• Тяжёлая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста ••• Эпилепсия с непрерывными комплексами «спайк–волна» во время медленного сна ••• Приобретённая эпилептическая афазия (синдром Ландау–Клеффнера) ••• Другие неклассифицируемые формы эпилепсии •• Припадки, не имеющие чётких генерализованных или парциальных признаков

 Специфические синдромы •• Ситуационно обусловленные приступы ••• Фебрильные судороги ••• Припадки, возникающие при острых метаболических или токсических нарушениях •• Изолированные припадки или изолированный эпилептический статус

Классификация эпилептических припадков  Парциальные (фокальные, локальные) припадки •• Простые парциальные припадки (сознание сохранено) ••• С двигательными нарушениями (включая джексоновскую эпилепсию) ••• С соматосенсорными и специфическими сенсорными симптомами (галлюцинозом) ••• С вегетативными признаками ••• С психическими симптомами (дисфазический, дисмнезический, познавательный и аффективный симптомы) • Cложные парциальные припадки ••• Простые парциальные припадки, за которыми следуют нарушения сознания ••• Только нарушение сознания • Генерализованные припадки (сознание нарушено) •• Абсансы (фр. absence — отсутствие, petit mal — малый эпилептический припадок) ••• Только с нарушением сознания ••• С клоническим компонентом ••• С атоническим компонентом ••• С тоническим компонентом ••• С автоматизмами ••• С вегетативным компонентом • Миоклонические припадки • Клонические припадки • Тонические припадки • Тоникоклонические припадки (grand mal большой судорожный припадок) • Атонические припадки • Фебрильные припадки (судороги) — генерализованные судороги, возникающие в возрасте от 3 мес до 5 лет на фоне повышения температуры тела и не обусловленные какими-либо другими причинами • Эпилептический статус • Неклассифицируемые припадки.

Клиническая картина

 Общие симптомы •• Припадки часто обусловлены инфекционным заболеванием, клинически проявляющейся лихорадкой • Очаговая неврологическая симптоматика характерна для опухолей головного мозга или любого другого локализованного поражения • Отёк диска зрительного нерва указывает на повышение ВЧД Очаги кровоизлияний на глазном дне характерны для артериальной гипертензии • Головная боль.

 Генерализованный припадок всегда сопровождается нарушением сознания. Выделяют первично-генерализованные (двустороннее вовлечение коры головного мозга) и вторично-генерализованные (локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением) припадки • Абсансы (petit mal) — первично-генерализованные бессудорожные припадки в виде кратковременной потери сознания продолжительностью от 10 до 30 с с минимальной двигательной активностью (мигание, миоклонические подёргивания с частотой 3 Гц) ••• Пациент неожиданно прекращает свою активность на время атаки и возобновляет её сразу же после припадка ••• Абсансы могут возникать несколько р/сут, часто в те моменты, когда пациент спокойно сидит. Редко припадки возникают во время физических упражнений ••• Абсансы генетически детерминированы, их наблюдают преимущественно у детей, они никогда не начинаются после 20 лет ••• В интервалах между припадками пациенты абсолютно нормальны • Клоникотонические припадки (grand mal, большие судорожные припадки) — классические эпилептические конвульсии ••• Судороги могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные и слуховые галлюцинации и т.д.), за которой следуют выкрик, потеря сознания и падение пациента ••• За короткой фазой тонических сокращений следует фаза клонических судорог, охватывающих мышцы конечностей, туловища и головы ••• Могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация ••• ЭЭГ: генерализованная эпиактивность или спайки и медленные волны ••• Длительность припадка — 2–5 мин ••• Припадку могут предшествовать продромальные изменения настроения ••• Послеприпадочное состояние нередко проявляется спутанностью сознания, глубоким сном, головной и мышечной болью ••• Припадки могут возникнуть в любом возрасте • Миоклонические припадки сопровождаются неожиданными подёргиваниями мышц конечностей или туловища; как правило, наблюдают при нарушениях метаболизма, дегенеративных заболеваниях, энцефалитах • Атонические и акинетические эпилептические припадки — первично-генерализованные кратковременные припадки, наблюдаемые у детей и характеризующиеся резкой потерей сознания и мышечного тонуса, в результате чего ребёнок падает. Внезапное падение нередко приводит к травме • Салаамовы припадки (кивательные судороги, судороги приветствия) — первично-генерализованные припадки, проявляющиеся в резком сгибании рук, туловища и разгибании ног ••• Припадки продолжаются несколько секунд, но могут повторяться несколько раз в день ••• Наблюдаются в первые 3 года жизни, после чего часто замещаются другими формами припадков ••• В качестве причины припадков обычно чётко выявляют повреждение мозга.

 Парциальный припадок •• Простые парциальные припадки начинаются со специфических фокальных моторных, сенсорных или психомоторных явлений без нарушения сознания ••• Проявляются изолированной тонической или клонической активностью или преходящими сенсорными нарушениями ••• Эпилептическая активность может последовательно вовлекать участки тела — джексоновский припадок (например, начинаясь на лице, вовлекать руку, затем ногу) или иметь постоянные локальные проявления, а затем генерализоваться (кожевниковская эпилепсия) ••• Часто предшествуют сложным или генерализованным припадкам ••• ЭЭГ: фокальная эпиактивность — спайки, ассоциированные с медленными волнами, во время припадка, а иногда и в межприступном периоде • Cложный парциальный (психомоторный) припадок может возникнуть в любом возрасте и обычно связан с органическими изменениями ••• Припадку часто предшествует аура, вслед за которой следует нарушение сознания. Аура включает галлюцинации (обонятельные, вкусовые, слуховые, зрительные) или сложные иллюзии (типа dеjа vu — уже виденное, jamais vu — никогда не виденное). Нередко припадок протекает без ауры ••• В начале припадка пациент может пошатываться, совершать автоматические бесполезные движения, издавать нечленораздельные звуки; он не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи ••• Пациент на 1–2 мин теряет контакт с окружающими ••• Тошнота или рвота, локальные сенсорные или моторные проявления обычно сопровождают сложные припадки ••• Спутанность сознания обычно продолжается 1–2 мин после завершения припадка ••• У некоторых пациентов развивается психомоторный эпилептический статус — больной находится в состоянии спутанного или заторможённого сознания на протяжении часов или дней ••• ЭЭГ: эпиактивность в височной или лобно-височной областях.

 Фебрильная судорога •• Проявляется в возрасте от 3 мес до 5 лет •• Припадки возникают на фоне лихорадки •• Страдает до 4% детей, определена генетическая предрасположенность •• Доброкачественные (простые) припадки — короткие, единичные, генерализованные; осложнённые — либо фокальные, длящиеся более 15 мин, либо возникающие 2 или более раз в течение 24 ч •• У 2% детей позднее развивается эпилепсия, вероятность возникновения эпилепсии выше у детей с осложнёнными фебрильными припадками.

 Эпилептический статус (непрерывный эпилептический припадок) •• Моторные, сенсорные и психические припадки следуют друг за другом, сознание в промежутках между припадками полностью не восстанавливается •• Клоникотонический эпилептический статус может длиться часами или днями, часто заканчивается смертельным исходом. Возникает спонтанно или в результате слишком быстрой отмены противосудорожных препаратов •• Парциальная продолжительная эпилепсия — форма редких фокальных (обычно в руках или лице) моторных припадков, повторяющихся с интервалами в несколько секунд или минут, длящихся дни и недели.

 Эпилептические психозы •• Могут возникать остро после одного или серии припадков или постепенно при отсутствии связи с припадками •• В клинической картине наблюдают весь спектр психотических расстройств: галлюцинаторно-параноидные, аффективно-параноидные, кататонические и другие синдромы •• Характерны эмоциональная насыщенность переживаний, ярость, экстаз •• Бред, как правило, грандиозен по содержанию (больные считают себя великими миссионерами, властелинами космоса, или, наоборот, великими грешниками) •• Часто наблюдают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения с агрессией и разрушительными действиями •• Часто клиническая картина напоминает приступ шизофрении •• Длительность варьирует от нескольких недель до нескольких лет.

 Хронические изменения личности при эпилепсии •• Выражены тем сильнее, чем раньше началось заболевание •• Характерны чрезмерная сентиментальность, подобострастное отношение к лицам, от которых зависят больные, подозрительность, злопамятность, излишние педантизм и стремление к порядку, в тяжёлых случаях — мстительность, жестокость, вспышки гнева по незначительным поводам •• Речь замедленная, стереотипная, обстоятельная, больные с трудом переключаются с одной темы разговора на другую •• При злокачественном течении эпилепсии развивается слабоумие: снижение интеллекта, ограничение круга интересов своим здоровьем и потребностям, избирательное снижение памяти (хорошо помнят только то, что касается их личности), в тяжёлых случаях — отсутствие критики, нелепое поведение, расторможённость инстинктов, жестокость, агрессивность.

Лабораторные исследования  Анализ периферической крови •• Изменения, характерные для острого инфекционного процесса •• Признаки метаболических нарушений — изменение содержания глюкозы, натрия, калия, кальция, фосфора, магния, мочевины и др. • Определение содержания в плазме крови ЛС (в т.ч. противосудорожных препаратов) и токсических веществ (чаще алкоголя).

Инструментальные исследования  ЭЭГ — чувствительность, специфичность и объём исследований зависят от факторов, лежащих в основе заболеваний, и анатомической локализации очага припадка  24‑часовую ЭЭГ используют для продолжительного наблюдения за активностью коры головного мозга  МРТ и КТ головного мозга позволяют определить наличие очаговых изменений вещества головного мозга. При локализации очага в лобной и височной долях часто возникают генерализованные судороги  Препараты, влияющие на результаты •• Противосудорожная терапия может изменять результаты ЭЭГ •• Концентрация в крови антиконвульсантов может изменяться в результате приёма таких препаратов, как эритромицин, сульфаниламиды, варфарин, циметидин, а также при употреблении алкоголя.

Дифференциальная диагностика подразумевает выяснение причины эпилептического припадка (см. Этиология) и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний • Нарколепсия • Мигрень • Обморок • Симуляция эпилептического приступа • Шизофрения (при эпилептических психозах) • Деменция.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим амбулаторный, за исключением эпилептического статуса.

Тактика ведения

 Купирование эпилептического припадка с помощью комбинации противосудорожных препаратов. Во время приступа необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, принять меры для профилактики прикусывания и западения языка и защиты больного от травм.

 Профилактическое лечение •• Коррекция обратимых расстройств (метаболических нарушений, артериальной гипертензии, лихорадки, абстинентного синдрома) •• Выбор противосудорожного средства зависит от типа судорожного припадка и побочных эффектов •• Следует назначать наименьшее количество ЛС в наиболее упрощённой схеме приёма •• Профилактически противосудорожные средства принимают также при стрессовых ситуациях •• Содержание противосудорожного препарата в крови определяют: ••• при первичном назначении (через 2 нед) ••• при назначение ЛС, вступающих в лекарственное взаимодействие ••• при неэффективности лечения ••• при появлении симптомов интоксикации.

 При необходимости показано хирургическое лечение.

 Фебрильные припадки •• Снижение температуры тела •• При частых фебрильных припадках возможно профилактическое введение диазепама — 0,33 мг/кг каждые 8 ч сразу после повышения температуры тела, приём следует продолжать в течение 24 ч после нормализации температуры тела.

Препараты выбора

 Генерализованные припадки • Клоникотонические припадки (grand mal) ••• Фенитоин 200–400 мг/сут в 1–3 приёма (терапевтическая концентрация в крови — 10–20 мкг/мл) ••• Фенобарбитал 100–200 мг/сут в 1–2 приёма (10–30 мкг/мл) ••• Карбамазепин 600–1 200 мг/сут в 2–4 приёма (4–12 мкг/мл) ••• Вальпроевая кислота 750–1 000 мг/сут в 1–3 приёма; начинают с 15 мг/кг/сут, повышают дозу в течение недели на 5–10 мг/кг/сут до 60 мг/кг/сут (50–150 мкг/мл) • Абсансы ••• Этосуксимид 500–1 500 мг/сут в 1–2 приёма (терапевтическая концентрация в крови — 40–100 мкг/мл) ••• Вальпроевая кислота ••• Клоназепам 0,01–0,03 мг/кг/сут с постепенным повышением до 0,1–0,2 мг/кг/сут (до 20 мг/сут) в 2–3 приёма (20–80 нг/мл) ••• Оксазолидиндионы (триметадион) назначают лишь при неэффективности или противопоказаниях к применению других препаратов • Миоклонические припадки ••• Вальпроевая кислота ••• Клоназепам • Абстинентные эпилептические припадки (синдром отмены барбитуратов или алкоголя) ••• Фенитоин для купирования острого приступа ••• Препараты магния для предупреждения припадков при алкогольной абстиненции.

 Парциальные припадки ••• Фенитоин ••• Карбамазепин.

 При психозе (в зависимости от ведущего клинического синдрома) — нейролептики, антидепрессанты, препараты лития, транквилизаторы.

 При эпилептическом статусе •• Тиамин 100 мг в/в •• Глюкоза 25–50 г в/в струйно (детям 1 г/кг) •• Диазепам 10–20 мг в/в или 10 мг в/в каждые 15 мин в течение 1 ч (детям — до 0,3 мг/кг в/в) •• Для предупреждения повторных приступов вводят фенитоин 500 мг в/в со скоростью 50 мг/мин, затем 500 мг по 100 мг в течение 30 мин (детям — по 10 мг/кг в/в дважды через 30 мин) •• При неэффективности фенитоина — фенобарбитал 90–120 мг в/в, можно повторно каждые 10–15 мин до 1000 мг (детям — 10 мг/кг, повторно — до 25 мг/кг) или тиопентал натрия 2–4 мг/кг в/в, затем постоянная инфузия со скоростью 2–8 мг/кг/ч •• Диазепам, барбитураты вводят при возможности интубации трахеи.

Оперативное лечение. Резекция височной доли, иссечение кортикального эпилептического очага и рассечение мозолистого тела могут уменьшить частоту и выраженность припадков у некоторых пациентов.

Течение и прогноз  Идиопатическая эпилепсия — прогноз относительно благоприятный, частота приступов с возрастом уменьшается. Припадки относительно легко поддаются противосудорожной терапии  Симптоматическая эпилепсия — прогноз менее благоприятен. Припадки гораздо труднее поддаются лечению. При сложных парциальных припадках в межприступный период довольно часто возникают расстройства психики, не зависящие от частоты припадков  При эпилептическом статусе смертность составляет 6–18% (3–6% у детей) случаев. Прогноз ухудшается с удлинением припадков. Смертность при припадках, длящихся более 12 ч, составляет 80%  При отсутствии припадков более 2 лет можно постепенно прекратить приём противосудорожных препаратов. Возобновление припадков через 3 года после отмены препаратов отмечают у 33% больных.

Наблюдение  Регулярный контроль за концентрацией в крови противосудорожных препаратов (см. Тактика ведения)  Наблюдение за возможным побочным действием ЛС и их профилактика.

Беременность  Риск врождённых аномалий увеличивается в 2 раза при приёме беременной противосудорожных препаратов, поэтому на весь период беременности, а особенно в I триместре, рекомендуют снизить их дозу  Если при снижении дозы противосудорожных препаратов возник приступ, особенно большой эпилептический припадок, дозу необходимо немедленно увеличить  Для уменьшения риска врождённых аномалий на фоне противосудорожной терапии рекомендован приём фолиевой кислоты  Грудное вскармливание при приёме матерью противосудорожных средств не противопоказано, но необходимо следить за концентрацией препарата в крови матери.

Возрастные особенности  Идиопатическая эпилепсия обычно начинается в возрасте 2–14 лет  Припадки в возрасте до 2 лет обычно связаны с дефектами развития, родовой травмой или метаболическими нарушениями  В возрасте после 25 лет обычно возникает симптоматическая эпилепсия вследствие травмы, опухоли или другой органической патологии головного мозга.

МКБ-10  G40 Эпилепсия  G41 Эпилептический статус

Примечание. Термин «салаамовы припадки» происходит от арабского salam восточное церемониальное приветствие в виде низкого поклона.