«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Артрит инфекционный гранулематозный

Инфекционный гранулематозный артрит (артрит инфекционный специфический) — заболевание суставов бактериальной этиологии с хроническим течением; в синовиальной ткани обнаруживают гранулёмы. Статистические данные. Частота — 1–3% больных туберкулёзом, 15–80% больных бруцеллёзом; грибковые гранулематозные артриты отмечают редко.

Этиология • Туберкулёз — Mycobacterium tuberculosis • Бруцеллёз — Brucella melitensis (заражение от коз и баранов), Brucella abortus (заражение от коров), Brucella suis (от свиней) • Грибковые артриты — грибки родов Actinomyces, Candida, Blastomyces.

Факторы риска • Ослабление иммунитета •• Приём иммунодепрессивных средств •• Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) • Алкоголизм • Наркомания • Открытые травмы суставов.

Патогенез • Туберкулёзный артрит. Инфекция метастазирует в костно-суставной аппарат из других регионов: лимфатических узлов, лёгких. В 80% случаев артриту предшествует специфический остит (туберкулёзный остеомиелит), а затем инфекция распространяется на сустав. В 20% случаев развивается первично-синовиальный туберкулёзный артрит • Бруцеллёзный артрит. Бруцеллы имеют тропность к тканям, богатым ретикулоэндотелием (костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), а также к околосуставной соединительной ткани. Бруцеллёзные артриты имеют в основном реактивную природу, истинный бруцеллёзный синовит возникает только в 5% случаев • Грибковый артрит. Первичные очаги образуются в костях (кости черепа, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с формированием гнойников и свищей окружающих тканей. Суставы вовлекаются в процесс вторично.

Клиническая картина • Туберкулёзный артрит •• Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%); вовлечения мелких суставов кистей и стоп не отмечают •• Ранние стадии — боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют •• Поздние стадии — сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована; развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения возникают деструкции и деформации суставов, кифоз позвоночника, холодные абсцессы и свищи •• Лёгочные формы туберкулёза у пациентов с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% больных •• Внесуставные проявления: узловатая эритема •• Общие симптомы: утомляемость, снижение массы тела, субфебрилитет • Бруцеллёзный артрит •• Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; изменения суставов чаще транзиторные •• Спондилит с компрессией нервных корешков; паравертебральные абсцессы возникают редко •• Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты •• Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь • Грибковый гранулематозный артрит •• Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе возможно поражение позвоночника.

Лабораторные данные • Туберкулезный артрит •• ОАК: увеличение СОЭ, лимфоцитоз •• положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса •• в синовиальной жидкости 10,0–20,0´109 лейкоцитов/л, 50% составляют нейтрофилы • Бруцеллёзный артрит •• ОАК: увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения •• положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз • Грибковый артрит •• обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости •• положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Туберкулезный артрит ••• ранняя стадия — остеопороз, сужение суставной щели, эрозии ••• поздняя стадия — костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств вследствие деструкции межпозвонкового диска •• Бруцеллёзный артрит ••• остеопороз, умеренная деструкция околосуставной кости, сужение межпозвонковых пространств •• Грибковый артрит ••• деструкция кости (грибковый остеомиелит).

Особенности у детей • Туберкулёзный спондилит и коксит преимущественно наблюдают в детском возрасте.

Диагностическая тактика • Туберкулез — одна из первоочередных диагностических версий при моноартрите • Вероятность инфекционных артритов возрастает у лиц с ослаблением иммунитета • Следует принимать во внимание эпидемиологический анамнез, особенно при бруцеллёзе (факт контакта с животными, профессия) • Любое подозрение на инфекционный артрит необходимо подкреплять данными бактериологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика • Лечение необходимо проводить в условиях специализированных учреждениях (фтизиатрами, инфекционистами) • Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости) • Введение ГК противопоказано • По возможности следует избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии.

Режим. Сустав иммобилизуют, при спондилите используют корсет. По мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме.

Диета. На фоне лечения изониазидом не следует принимать сыр и рыбу. Лекарственное лечение • Лечение туберкулёза суставов — длительное, в условиях фтизиоортопедических центров •• Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампицином по 10 мг/кг (не более 600 мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15–30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этамбутол по 15 мг/кг. Приём препаратов продолжают 9–24 мес. Следует назначить пиридоксин для профилактики развития периферического неврита. Во время лечения необходимы регулярное проведение ОАК, общего анализа мочи (ОАМ), оценка функций печени и почек • При бруцеллёзе — ко-тримоксазол по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает необходимость в повторных курсах. Побочные эффекты препарата: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристаллурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея • При грибковых гранулематозных артритах вид применяемого фунгицидного препарата зависит от возбудителя, дозы соответствуют лечению диссеминированных форм •• Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200–400 мг/сут. Амфотерицин В можно вводить в полость сустава. При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Осложнения • Стойкое ограничение движений в суставе • Формирование секвестров • Анкилоз • Укорочение конечности (у детей).

Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться излечения.

МКБ-10 • M01.1* Туберкулёзный артрит (A18.0+) • A23 Бруцеллёз • M49.1* Бруцеллёзный спондилит (А23.-+) • M01.6* Артрит при микозах (B35+) • M01.8* Артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках