«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Артрит инфекционный бактериальный

Инфекционный бактериальный артрит (ИБА, гнойный артрит, септический артрит) — тяжёлое воспалительное поражение одного или нескольких суставов, приводящее без лечения к быстрому их разрушению. Причина ИБА — разнообразные микроорганизмы.

Статистические данные. Частота распространения гонококковых ИБА — 0,6–3% женщин и 0,1–0,7% мужчин, болеющих гонореей. Преобладающий возраст — нейссериальный ИБА чаще возникает в возрасте от 15 до 40 лет; микроорганизмы рода Haemophilus преимущественно выявляют у детей до 14 лет, другие грамотрицательные микроорганизмы — у детей до 14 лет, стафилококки и стрептококки — старше 15 лет. Наиболее часто поражаются большие суставы нижних конечностей (коленные — 39%, тазобедренные — 26%, голеностопные — 13%).

Этиология • Гонококковые ИБА обусловлены грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae • Негонококковые ИБА обусловлены следующими микроорганизмами •• Виды Staphylococcus. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединённых в гроздья, позволяет предположить стафилококковую инфекцию ••• Staphylococcus aureus — наиболее распространённый возбудитель негонококковых ИБА — попадает в основном через повреждённую кожу и способен очень быстро вызывать деструкцию суставов ••• Staphylococcus epidermidis также преимущественно проникает через кожу. Менее вирулентен, чем Staphylococcus aureus; тем не менее, именно его считают основной причиной воспаления протезированных суставов и развития ИБА у наркоманов •• Виды Streptococcus ••• b-Гемолитический стрептококк группы А — типичный возбудитель инфекций суставов, обусловленных грамположительной флорой. Микроорганизм проникает через кожу и дыхательные пути ••• Стрептококки, не относящиеся к группе А, попадают в сустав через кожу или гематогенно при инфекциях мочевых путей; вызывают ИБА при иммунодефицитах, наличии протезов суставов и у наркоманов •• Негонококковые грамотрицательные микроорганизмы ••• Грамотрицательные кишечные бактериальные патогены — потенциальный источник возникновения ИБА у пожилых пациентов, лиц с иммунодефицитом, пациентов после тяжёлой травмы или серьёзного соматического заболевания (почечная недостаточность, трансплантация органов, эндопротезирование, ревматоидный артрит, СД, злокачественные новообразования). Возможно гематогенное инфицирование при инфекциях мочевых путей ••• Haemophilus influenzae — основной возбудитель респираторных бактериальных инфекций у детей. Вероятность диссеминации возрастает в возрасте от 6 мес до 2 лет, когда у детей уже нет материнских АТ ••• Neisseria meningitidis — грамотрицательный внутриклеточный диплококк, напоминающий гонококк, попадает в организм через верхние дыхательные пути •• Анаэробные суставные инфекции часто сочетаются с факультативными или аэробными бактериями (от 5 до 10% случаев), такими как Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli. Преобладающие анаэробы: Propionibacterium acne, Peptostreptococcus magnus, виды Fusobacterium, Clostridium и Bacteroides. Propionibacterium acne вызывает инфекции в прооперированных суставах или после травм. Предрасполагающие факторы к анаэробной инфекции: проникающая травма сустава, артроскопия или артроцентез, свежая послеоперационная травма, эндопротезирование, СД •• Вирусные возбудители острого артрита: парвовирус B19, вирусы гепатитов B и C, вирус краснухи (активная инфекция и после иммунизации). Они вызывают в основном полиартрит •• Хронический инфекционный артрит (5% случаев) вызван микобактериями, грибами и некоторыми бактериями с низкой патогенностью (Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii, виды Brucella и Candida).

Факторы риска • Заболевания суставов • Иммунодефицитные состояния • Рецидивирующая септицемия • Наличие эндопротезов суставов • СД • Онкологические заболевания • Гипогаммаглобулинемия • Алкоголизм.

Клиническая картина • Боль при активных и пассивных движениях • Локализация: коленный сустав (наиболее часто), плечевой, лучезапястный, тазобедренный, мелкие суставы кистей и стоп, для наркоманов характерно поражение крестцово-подвздошных суставов • Признаки местного воспаления — локальная гиперемия, повышение температуры, отёчность (на фоне приёма противовоспалительных препаратов могут быть выражены незначительно) • Повышение температуры тела • Особенности гонококкового артрита. В типичных случаях урогенитальная инфекция протекает без симптомов артрита и воспаления органов таза; изменения в эндометрии или слизистой оболочке шейки матки могут стать источником диссеминации во время менструации. Подобное малосимптомное течение не всегда позволяет своевременно начать лечебные мероприятия •• Синдром периартрита-дерматита. У большинства пациентов возникают мигрирующая полиартралгия, повышение температуры тела, тендосиновит и дерматит. Часто наблюдают пятнисто-папулёзные или везикулярные высыпания, причём последние со временем переходят в везикуло-пустулёзные •• Моноартрит. У 25–50% пациентов с диссеминацией гонококка наблюдают моно- или олигоартрит со значительными экссудативными явлениями. Такие «септические суставы» иногда возникают и без предшествовавшего синдрома периартрита-дерматита.

Лабораторные данные • Синовиальная жидкость: мутная, гнойная, число лейкоцитов 10–100´109/л, причём нейтрофилов более 90%. Концентрация глюкозы в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови (через 6 ч после приёма пищи или внутривенного введения декстрозы) • Бактериологическое исследование синовиальной жидкости на аэробную и анаэробную микрофлору • Бактериологическое исследование крови, мочи, мокроты, ликвора, мазок из половых органов, посев отделяемого • Анализ периферической крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, лимфопения.

Инструментальные данные • УЗИ • Рентгенологическое исследование: расширение суставной щели. Сужение суставной щели и эрозии свидетельствуют о длительном деструктивном процессе. Газ в полости сустава появляется при инфицированности E. coli или анаэробами. При хроническом бактериальном артрите сустав сохранён, характерно развитие костного склероза • КТ, МРТ — визуализация секвестрированной костной ткани • Радиоизотопное исследование с 99mTc или 67Ga выявляет повышенное поглощение радиофармпрепарата.

Особенности у детей • У детей N. gonorrhoeae вызывает <10% бактериального артрита, но этот возбудитель — наиболее частая причина многосуставной инфекции • Staphylococcus aureus и стрептококки группы b — наиболее частые возбудители артритов у новорождённых и детей старше 2 лет • Kingella kingae — наиболее частая причина артрита у детей до 2 лет • Наиболее вероятная причина бактериального артрита у детей — Haemophilus influenzae типа b, однако применение активной иммунизации уменьшает на 95% риск развития этой инфекции у детей в возрасте до 5 лет.

Диагностическая тактика • Острое начало, появление гиперемированного отёчного сустава, повышение температуры тела должны насторожить в отношении инфекционного артрита. Неотложность ситуации диктует необходимость проведения ОАК, анализа синовиальной жидкости. При отсутствии в анамнезе наружных травм показана рентгенография, КТ и МРТ для исключения остеомиелита и остеоартрита • До исключения/подтверждения инфекционного происхождения артрита следует воздержаться от введения ГК в полость сустава, даже если среди прочих диагностических версий предполагают наличие подагры или ревматоидного артрита.

Дифференциальная диагностика • Подагра • Ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания • Остеомиелит • Гнойный бурсит • Панникулит.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение проводят только в стационаре.

Режим. Иммобилизация, шинирование на короткий срок; по мере уменьшения выраженности болевого синдрома показаны сначала пассивные, затем активные движения в суставе. Диета: полноценный рацион, белки, витамины.

Лекарственное лечение • В связи с быстрой деструкцией суставов при ИБА антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. В качестве стартовой эмпирической терапии целесообразны •• цефалоспорины I поколения: цефотаксим 1 г 3 р/сут, цефтриаксон 1–2 г/сут •• синтетические пенициллины: оксациллин, линкомицин 0,6 г 4 р/сут •• При поражении стафилококками — цефалотин 6–8 г/сут, клиндамицин 1–2 г/сут. В случае метициллинрезистентных стафилококков — ванкомицин 2 г/сут. Длительность лечения — 4 нед •• При поражении стрептококками — бензилпенициллин по 2000000 ЕД каждые 4 ч. Длительность лечения — 2 нед •• При поражении гонококками — цефтриаксон по 1 г 1 р/сут в/м или в/в в течение 7 дней, затем — цефиксим по 0,4 г 2 р/сут или ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут •• При поражении грамотрицательными бактериями — лечение цефалоспоринами II–III поколений в течение 2–3 нед •• При поражении микроорганизмами рода Haemophilus — цефотаксим, цефтриаксон в течение 3 нед • НПВС, например диклофенак по 75 мг 2 р/сут • При выраженном синдроме системного воспалительного ответа необходимо назначение дезинтоксикационной и усиленной антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение проводят под общим обезболиванием. После оперативного пособия больных госпитализируют в отделение гнойной хирургии. Обязательна иммобилизация поражённого сустава с помощью лонгеты или в аппарата внешней фиксации • Гнойный артрит без костной деструкции — пункция и адекватное дренировании полости сустава перфорированными силиконовыми трубками с проведением через них поточно-аспирационного промывания до купирования воспалительных явлений в суставе и появления чистых промывных вод • При упорном течении артрита выполняют артротомию с ревизией полости сустава • У больных с деструктивными изменениями связочного аппарата и хрящей показаны широкая артротомия и некрэктомия с последующим проточно-аспирационным промыванием • У больных с гнойно-некротическим поражением всего сустава (остеоартритом) выполняют широкую артротомию, некрэктомию и резекцию поражённых участков костей. После купирования воспалительных явлений необходимо начинать проведение комплекса ЛФК по разработке сустава или предотвращения образования в нём контрактур.

Оценка эффективности лечения • При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости • Неэффективность проводимой терапии свидетельствует о неправильном выборе лечебной тактики и требует пересмотра диагноза, выбора антибиотиков и их дозировки, способа дренирования.

Осложнения • Анкилозирование суставов • Остеомиелит • Укорочение конечности (у детей) • Флегмона • Сепсис • Тромбозы вен и тромбоэмболии при длительной иммобилизации конечности. Для профилактики назначают гепарин по 2500 ЕД 4 р/сут.

Прогноз хуже у больных с полимикробной этиологией, у больных с ослабленным иммунитетом, а также в случае поздно начатого лечения.

Профилактика • Грамотное и своевременное лечение очагов инфекций, расположенных в непосредственной близости от суставов, адекватная первичная хирургическая обработка ран в области суставов • Отбор больных на протезирование должен включать поиск очагов инфекции, особенно у больных, получающих иммунодепрессивную терапию.

Сокращения. ИБА — инфекционный бактериальный артрит.

МКБ-10 • M00 Пиогенный артрит