«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Аппендицит острый

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка. Частота — ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает острым аппендицитом.

Классификация • Катаральный (простой, поверхностный). На этой стадии острый воспалительный процесс в червеобразном отростке может регрессировать • Деструктивный •• Флегмонозный ••• Флегмонозно-язвенный ••• Эмпиема червеобразного отростка •• Гангренозный ••• Первичный (в результате первичного тромбоза артерии червеобразного отростка) ••• Вторичный (естественное следствие гнойного процесса в органе).

Этиология. Единой причины возникновения острого аппендицита нет, как нет и специфического микробного возбудителя • Инородные тела в просвете червеобразного отростка повреждают слизистую оболочку — путь проникновения инфекции • Повышение давления в просвете червеобразного отростка (обтурация каловыми камнями, гельминтами, рубцовым процессом и т.д.) • Застой каловых масс в отростке (нарушения моторики илеоцекального угла) • Ангионевротические расстройства — нарушение питания стенки червеобразного отростка • Морфологические предпосылки — гипертрофия лимфоидной ткани • Нарушения иммунного статуса • Особенности пищевого режима (чаще возникает у людей, употребляющих большое количество мясной пищи).

Патогенез. Спазм гладкомышечных клеток (ГМК) стенки червеобразного отростка ведёт к нарушению эвакуации и застою содержимого и сопровождается спазмом сосудов. Последний приводит к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной воспаления сначала слизистой оболочки, а затем и других слоёв органа.

Патоморфология • Воспалительная инфильтрация стенок червеобразного отростка • Сосудистый стаз • Обструкция просвета • Гангренозные изменения • Абсцесс и перфорация.

Клиническая картина. Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет • Острое начало • Боль в животе (100%) — появляется боль (иногда вначале появляется чувство тяжести, тошнота, и лишь затем — боль) в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе • Отсутствие аппетита (почти 100%) • Тошнота (90%) • Однократная рвота (75%) • Стул обычно нормальный, но возможен и жидкий стул (однократно), в результате перехода воспаления на слепую кишку (тифлит) • Субфебрильная температура тела • Вынужденное положение на правом боку • Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfense musculaire) в правой подвздошной области • Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после лёгкого надавливания •• Раздольского — боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни •• Воскресенского (симптом «рубашки») — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз •• Ровзинга — усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области •• Образцова — усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге •• Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок •• Бартомье–Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Возрастные особенности • Дети •• Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита •• Температура тела чаще фебрильная •• Рвота и диарея более ярко выражены •• Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности • Пожилые •• Стёртость клинических симптомов может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации.

Беременность • Частота 1 на 2000 беременных • Диагностика затруднена • Червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение его за маткой — к снижению выраженности симптомов раздражения брюшины • Внутриутробная гибель плода возникает в 2–8,5% случаев.

Лабораторные исследования • Обычно у больных с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10–16´109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита • В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные исследования • Ректальное (или вагинальное) исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, иногда — нависание свода справа • Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области может быть раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни • В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены с помощью лапароскопии — обнаруживают воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов) • УЗИ позволяет выявить утолщённый и отёчный червеобразный отросток.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика. При подозрении на острый аппендицит необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Лечение хирургическое. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. В зависимости от технических возможностей (оснащения), выполняется открытая или лапароскопическая аппендэктомия • Открытая аппендэктомия — метод выбора при деструктивных формах острого аппендицита. При выборе доступа рекомендуют ориентироваться на точку максимальной болезненности при пальпации (после премедикации). При явлениях разлитого перитонита или сомнениях в диагнозе, рекомендуют срединную лапаротомию • Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительна у больных с ожирением, а также в случаях неясного диагноза (диагностическая лапароскопия завершается аппендэктомией при остром аппендиците).

Осложнения • Аппендикулярный инфильтрат • Отграниченный или диффузный перитонит • Пилефлебит • Каловый свищ • Спаечная непроходимость кишечника.

Прогноз. Летальность при остром аппендиците колеблется в пределах 0,15–0,30%. Пожилой возраст, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний (СД, лёгочно-сердечная недостаточность), явления разлитого перитонита существенно ухудшают прогноз.

МКБ-10 • K35 Острый аппендицит • K37 Аппендицит неуточнённый