«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Аномалии рефракции

Рефракция глаза — характеристика преломляющей силы оптической системы глаза, находящейся в состоянии покоя аккомодации, определяемая по положению заднего главного фокуса относительно сетчатки, выраженная в условных единицах — диоптриях (дптр). За одну диоптрию принимают оптическую силу линзы с фокусным расстоянием 1 м.

Виды рефракции • Физическая рефракция — преломляющая сила оптической системы глаза (независимо от положения её главного фокуса по отношению к сетчатке). Нормальная рефракция глаза взрослого — 60 дптр, новорождённого — 80 дптр • Клиническая рефракция — способность оптической системы глаза фокусировать изображение на сетчатке •• Эмметропия (соразмерная клиническая рефракция) — параллельные световые лучи фокусируются оптической системой глаза на сетчатке •• Аметропия (несоразмерная клиническая рефракция) — параллельные световые лучи фокусируются оптической системой глаза не на сетчатке, а позади или впереди неё. Близорукость, или миопия (сильная клиническая рефракция), — фокусировка изображения впереди сетчатки. Обусловлена либо чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, либо удлинением передне-задней оси глазного яблока. Классификация: слабая (до 3 дптр), средняя (3–6 дптр), сильная (>6 дптр). Дальнозоркость, или гиперметропия (слабая клиническая рефракция), — фокусировка изображения позади сетчатки. Обусловлена либо слабой преломляющей силой оптических сред глаза, либо укорочением глазного яблока. Разновидностью гиперметропии считают пресбиопию — ухудшение способности хрусталика изменять свою кривизну, обусловленное возрастными изменениями. У новорождённых отмечают физиологическую гиперметропию. Астигматизм — различия в преломляющей силе оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных осях. Обусловлена особенностями строения роговицы или хрусталика либо изменением формы глазного яблока.

Генетические аспекты. Существует множество наследственных заболеваний, сопровождающихся различными формами нарушения рефракции • Слепота ночная врождённая с миопией (*310500, гемералопия-миопия, Xp11.3, À) • Миопия (*160700, Â). Высокий риск отслоения сетчатки • Гиперметропия высоких степеней (238950, r) • Ночная слепота с миопией высокой степени (*257270, r) • Полная цветовая слепота с миопией (*262300, ахроматопсия с миопией, r) • Борнхольмская болезнь глаз (*310460, Xq28, ген BED, À) • Пигментный ретинит типа 2 (*312600, Xp11.3, ген RP2, À) • Синдром Стиклера (#108300, мутации генов коллагена COL2A1 и COL11A1, Â, r).

Клиническая картина • Близорукость •• Трудность различения удалённых объектов •• Значительное удлинение оси глаза — до 30–32 мм (в норме — 22–23 мм), что визуально проявляется выпячиванием глазного яблока (пучеглазие). Передняя камера глаза углубляется •• При увеличении близорукости более чем на 1 дптр/год её считают прогрессирующей • Дальнозоркость — трудность различения объектов, расположенных вблизи. Также нарушено восприятие удалённых объектов. Возможно появление головных болей при зрительном утомлении, особенно при зрительной работе вблизи.

Методы исследования. Определение рефракции после применения циклоплегических средств (0,5–1% р-ра атропина, 0,5–1% р-ра тропикамида или циклопентолата в виде глазных капель), т.к. в этом случае исключены искажения результатов исследования, обусловленные аккомодацией глаза.

• Метод определения рефракции на практике чаще основан на субъективных методах исследования •• Определение остроты зрения: последовательное подставление собирательной и рассеивающей линз к каждому глазу. Оптическая сила линзы, обеспечивающая остроту зрения, равную 1,0, характеризует величину клинической рефракции •• Наличие близорукости подтверждают с помощью рассеивающей линзы (знак «–»), дальнозоркости — собирающей (знак «+») •• Чаще острота зрения равна 1,0 при подстановке нескольких линз разной оптической силы (диапазон варьирует в зависимости от возраста и аккомодационных резервов). При дальнозоркости величина рефракции равна оптической силе наиболее сильной линзы, а при близорукости — наиболее слабой •• Наличие астигматизма подтверждают с помощью цилиндрических линз, устанавливаемых во взаимно перпендикулярных меридианах.

• Объективные методы исследования (скиаскопия и рефрактометрия).

• Возрастные особенности определения рефракции •• Определение рефракции у новорождённых затруднено, поэтому офтальмологическое обследование следует ограничить только определением наличия зрительной функции •• Первое определение остроты зрения необходимо провести в возрасте 3,5 лет •• При нормальной рефракции определение остроты зрения проводят каждые 2–4 г до возраста 65 лет, после чего — каждые 1–2 г.

Дифференциальная диагностика • Рубцы роговицы • Катаракта • Патология сетчатки • Патология зрительного нерва.

ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция. Для коррекции аномалий рефракции необходимы подбор и ношение линз (контактная коррекция или коррекция с помощью очков) • В случае близорукости показано использование рассеивающих линз — применяют линзы с минимальным значением оптической силы, обеспечивающей остроту зрения, равную 1,0. Близоруким пациентам с высокой степенью миопии необходимы две пары очков — очки для дали и очки для близи. Очки для дали подразумевают коррекцию рефракции до достижения остроты зрения, равной 1,0, тогда как очки для близи (на 1–3 дптр слабее очков для дали) обеспечивают комфорт при чтении • При дальнозоркости используют собирательные линзы, при этом наиболее целесообразно применение линз максимальной оптической силы, обеспечивающей остроту зрения, равную 1,0 • При пресбиопии (вариант возрастной гиперметропии) показано ношение бифокальных линз, составленных из более сильных (нижняя часть бифокальной линзы — чтение) и слабых (верхняя часть — удалённые объекты) линз • При астигматизме показаны специальные цилиндрические линзы, имеющие неодинаковую оптическую силу во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Хирургическое лечение • Радиальная кератотомия: под местной анестезией с помощью хирургического алмазного кератотома наносят несколько (4–12) радиальных разрезов на поверхность периферической части роговицы с целью уплощения её центральной части. Радиальную кератотомию применяют у лиц старше 18 лет, поскольку к этому возрасту заканчивается развитие глаза. Основные сложности связаны с неодинаковыми длиной и глубиной разрезов (неравномерное изменение кривизны роговицы), а также с продолжительным послеоперационным периодом, требующим значительного ограничения физической активности • Автоматизированная послойная кератопластика: с помощью микрохирургического кератотома удаляют поверхностный слой роговицы, что приводит к её уплощению • Лазерное лечение: с помощью эксимерного лазера выпаривают часть ткани роговицы с или без выкраивания поверхностного лоскута с целью её уплощения. После процедуры роговица вновь эпителизируется. Заживление занимает несколько месяцев, в течение которых пациент ощущает некоторую нечёткость зрения.

Течение и прогноз благоприятные при ранней диагностике и адекватной коррекции.

МКБ-10 • H52 Нарушения рефракции и аккомодации

Приложение. Кератоконус — выбухание в виде конуса центра роговицы вследствие невоспалительного истончения стромы; процесс обычно двусторонний; заболевание чаще наблюдается у лиц женского пола в возрасте 10–20 лет • Кератоконус задний (Батлера симптом) — редкая разновидность кератоконуса, при которой центральная часть роговицы истончена вследствие увеличения кривизны её задней поверхности; обычно наблюдают у женщин, на одном глазу • Кератоконус острый — кератоконус, осложнённый внезапно наступившим разрывом задней пограничной пластинки роговицы (десцеметовой оболочки), вследствие чего водянистая влага проникает в роговицу и вызывает отёчное помутнение её стромы • Клиническая картина •• Искажение изображения •• Миопия •• Астигматизм. Фактор риска — беременность. Лечение • Твёрдые контактные линзы • Очки, корректирующие астигматизм • Пересадка роговицы. МКБ-10. H18.6 Кератоконус.