«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Аневризма сердца постинфарктная

Аневризма сердца — участок истончённой ткани миокарда с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В разделе освещены только постинфарктные аневризмы сердца в связи с их существенной эпидемиологической значимостью.

Статистические данные • Постинфарктная аневризма осложняет 10–35% трансмуральных ИМ • По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5–34% • У мужчин аневризмы сердца формируются в 5–7 раз чаще, чем у женщин • В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5,5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте • Частота формирования постинфарктных аневризм имеет явную зависимость от стратегии ранней реваскуляризации в отдельных клиниках • Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.

Этиология • Острая постинфарктная аневризма (формируется во время острого трансмурального ИМ) представлена некротической тканью, хроническая (формируется не менее 6–8 нед, если не было рецидива ИМ) — рубцовой • Формированию аневризм способствуют артериальная гипертензия, применение ГК, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ.

Классификация. Выделяют следующие виды постинфарктных аневризм • Истинные аневризмы: •• диффузная; •• мешковидная (с узким основанием); •• расслаивающая • Ложные аневризмы — формирующиеся при разрыве стенки миокарда и ограниченные перикардиальными сращениями • Функциональные аневризмы — зоны жизнеспособного (т.н. гибернирующего) миокарда, утратившего сократительную способность и выбухающего при систоле желудочков.

Патогенез • Нарушения сократительной способности в области аневризмы представлены акинезией (отсутствием сократительной активности) и дискинезией (выбуханием стенки желудочка в систолу и её западением — в диастолу) • Нарушения гемодинамики обусловлены следующими механизмами •• Снижение систолической функции (при выключении из сокращения более 20–22% площади ЛЖ) •• Нарушение диастолической функции (нарушение взаимоотношения «давление–объём» ведёт к непропорциональному увеличению конечного диастолического давления [КДД]) •• Митральная регургитация (в связи с дилатацией фиброзного кольца или повреждением папиллярных мышц) •• Тромбоз полости желудочка (наблюдают в 40% случаев) • Компенсаторные механизмы в виде гипертрофии миокарда, изменения конфигурации полости ЛЖ и его дилатация (ремоделирование) приводят к прогрессированию сердечной недостаточности • У 2–5% пациентов развиваются тромбоэмболии, у большинства больных — те или иные желудочковые нарушения ритма.

Клинические проявления • Жалобы •• Признаки сердечной недостаточности — одышка, эпизоды отёка лёгких (20%) •• Нарушения ритма — синкопальные эпизоды и ощущение перебоев в работе сердца (35%) •• Тромбоэмболия, обычно происходящая в бедренно-подколенный или подвздошный сегменты, реже — в плечеголовной ствол, и ишемия жизнеспособного миокарда, например стенокардия (60%) • Данные объективного обследования •• Признаки недостаточности кровообращения — тахипноэ, влажные хрипы в базальных отделах лёгких, в дальнейшем — отёки, асцит, гепатомегалия •• Симптомы митральной недостаточности — см. Недостаточность митрального клапана •• Признаки перенесённых эмболий — очаговые неврологические дефекты, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ •• Патогномоничных признаков нет •• Признаки перенесённого ИМ •• Отсутствует динамика смещения сегмента ST, характерная для неосложнённого течения ИМ («застывший» ИМ) •• В 85% случаев постинфарктные изменения локализуются в переднебоковой области.

• ЭхоКГ •• Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров, оценка конфигурации аневризмы и диагностика тромбоза полости ЛЖ •• Вычисление индекса нарушений локальной сократимости •• Стресс-тест для выявления жизнеспособного миокарда в зоне аневризмы •• Дифференцировка истинных и ложных аневризм (высокоспецифичный метод) •• Выявление и функциональная оценка митральной регургитации (см. Недостаточность митрального клапана).

• Рентгенография органов грудной клетки •• Кардиомегалия за счёт выбухания дуги ЛЖ или локального выбухания по левому контуру тени сердца •• При выполнении кимографии — парадоксальная пульсация в области аневризмы •• Симптомы застоя в малом круге кровообращения (усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких, линии Керли типа В).

• Радиоизотопная вентрикулография •• Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости •• Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции в покое и при фармакологическом тестировании.

• МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография •• Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии •• Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ •• Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).

• Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.

• Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.

• Рентгеноконтрастная левая вентрикулография •• Определение локализации и размеров аневризмы, тромбоза её полости •• Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции •• Вычисление площади аневризмы (по методу центрального угла или графической интеграции) и сокращающейся части ЛЖ.

• Катетеризация левого предсердия и ЛЖ: повышение КДД, систолического АД, диастолического АД.

• Коронарная ангиография •• Выполняют всем кандидатам на оперативное лечение и пациентам, у которых по результатам неинвазивного тестирования обнаруживают ишемизированный жизнеспособный миокард.

• Электрофизиологическое исследование проводят пациентам с желудочковыми аритмиями при наличии клинических проявлений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая, Недостаточность сердечная хроническая систолическая, Недостаточность митрального клапана.

Хирургическое лечение

• Показания •• Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний: ••• ангинозные боли ••• клинически выраженная сердечная недостаточность ••• желудочковые нарушения ритма ••• разрыв стенки ЛЖ ••• псевдоаневризма ••• врождённая аневризма ••• тромбоэмболии ••• асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров •• Тяжёлая митральная регургитация.

• Относительные противопоказания •• Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование •• Высокий анестезиологический риск •• Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс <2,0 л/мин/м2 •• Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) •• Прогрессирующая митральная недостаточность.

• Методы оперативного лечения •• Паллиативные вмешательства — опорно-кольцевая митральная анулопластика по Карпантье •• Радикальные вмешательства ••• Резекция аневризмы ••• При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки — септопластика по Кули ••• При больших аневризмах — резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Жатен-Дор ••• При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматической и ложной аневризмах — ушивание разрыва стенки ЛЖ ••• При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдают коронарному шунтированию, проводимому в один этап с операцией по поводу аневризмы.

Специфические послеоперационные осложнения • Синдром малого выброса — 22–39% • Нарушения ритма — 9–19% • Дыхательная недостаточность — 4–11% • Кровотечение — 4–7% • Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4% • Острое нарушение мозгового кровообращения — 3–4%.

Прогноз • При отсутствии клинических симптомов прогноз благоприятный: более чем у 2/3 пациентов симптомы не появляются в течение 10 лет • 10-летняя выживаемость при отсутствии клинических проявлений составляет 90%, у больных с симптомами заболевания — 46% • Несмотря на то что в ранних исследованиях была продемонстрирована низкая выживаемость пациентов, получающих медикаментозное лечение (12% за 5 лет), применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), контроль за тромбообразованием и нарушениями ритма, по данным недавно проведённых исследований, повышает 5-летнюю выживаемость до 47–70% • Среди причин смерти в 44% — нарушения ритма, в 33% — сердечная недостаточность, в 11% — повторные ИМ, в 22% — внесердечные причины • Факторы, влияющие на прогноз у пациентов, получающих медикаментозную терапию — возраст, класс сердечной недостаточности по NYHA (США), наличие ангинозных эпизодов, митральная регургитация, желудочковые аритмии, объём аневризмы, фракция выброса • У пациентов с выявленным по данным ЭхоКГ тромбозом полости ЛЖ риск тромбоэмболий составляет 19% в течение 24 мес • Риск тромбоэмболий на фоне короткого курса антикоагулянтной терапии составляет 0,35% в год; продолжительное лечение антикоагулянтами у этих пациентов не улучшает прогноза • Факторы, влияющие на риск тромбоэмболии, — объём аневризмы и фибрилляция предсердий • При оперативном лечении госпитальная смертность — 2–19% (в среднем 9,9%), в более поздних сообщениях — 3–7% • Факторы, увеличивающие госпитальную летальность, — возраст, неполная реваскуляризация, высокий класс сердечной недостаточности, женский пол, экстренность вмешательства, фракция выброса левого желудочка менее 20–30%, необходимость одномоментного протезирования митрального клапана, отказ от использования внутренней грудной артерии • Отдалённые результаты вариабельны в различных популяциях пациентов •• 5-летняя выживаемость — 58–80% •• 10-летняя общая выживаемость — 34% •• 10-летняя выживаемость, зависящая от сердечно-сосудистых событий, — 57% • Причиной большинства сердечно-сосудистых смертей становится повторный ИМ • Предоперационные факторы, увеличивающие отдалённую смертность, — возраст, класс сердечной недостаточности, фракция выброса менее 35%, кардиомегалия по данным рентгенографии, КДД >20 мм рт.ст., митральная регургитация.

Сокращения • ЛЖ — левый желудочек • КДД — конечное диастолическое давление.

МКБ-10 • I25.2 Перенесенный в прошлом ИМ • I25.3 Аневризма сердца