«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Анафилаксия

Анафилаксия — острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по I типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление анафилаксии — анафилактический шок.

Статистические данные • Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2700 госпитализированных пациентов • 0, 4–2 летальных исхода на 1 млн населения в год от анафилактического шока в ответ на укус перепончатокрылых насекомых.

Этиология

• Применение ЛС •• Антибиотики — прежде всего пенициллинового ряда, на втором и третьем месте по частоте анафилаксии стоят местные анестетики и ферменты (трипсин, химотрипсин) •• В последние годы отмечен рост частоты анафилактического шока при применении средств общей анестезии — тиопентала натрия, мидазалома •• Анафилактический шок также может возникнуть при приёме витаминов, НПВС, гормонов •• При лекарственной аллергии необходимо помнить, что между препаратами определённых групп имеются общие антигенные детерминанты. В связи с этим существует перекрёстное реагирование ••• Природные и полусинтетические пенициллины: бензилпенициллин, бензатин бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, карбенициллин, амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам; имипенем+циластатин. 25% больных с аллергией к пенициллинам не переносят группу цефалоспоринов, прежде всего первого поколения ••• Цефалоспорины: природные и полусинтетические пенициллины, в т.ч. с ингибиторами лактамаз: амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, карбапенемы ••• Аминогликозиды: неомицин, неомицин+флуоцинолона ацетонид, флуметазон, фрамицитин+грамицидин+дексаметазон, канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицим, амикацин ••• Тетрациклины: доксициклин, окситетрациклин+гидрокортизон, олеандомицин+тетрациклин ••• Макролиды: эритромицин, азитромицин, рокситромицин ••• Аминофиллин: хлоропирамин, этамбутол ••• Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин ••• Фторхинолоны: перфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин ••• Нитрофураны: нитрофурал и его производные, фуразолидон и его аналоги ••• Сульфаниламидные производные: сульфаниламидные препараты антибактериального действия, пероральные сахароснижающие средства — производные сульфонилмочевины, мочегонные, прокаин ••• Йод: йодосодержащие рентгеноконтрастные препараты, неорганические йодиды, препараты, имеющие в своём составе йод ••• Прокаин: местные анестетики, имеющие эфиры парааминобензойной кислоты, сульфаниламидные производные ••• Тиамин: кокарбоксилаза, комплексные препараты, содержащие в своём составе витамин В1 ••• Пиперазины: циннаризин ••• Салицилаты: метамизол натрия, феназон, фенилбутазон, метамизол натрия+питофенон+фенпивериния бромид, ибупрофен, индометацин •• Местные анестетики. При их применении необходимо учитывать, что в зависимости от химической структуры их разделяют на две группы: эфиры парааминобензойной кислоты (первая группа) и препараты, имеющие другую структуру (вторая группа). Среди местных анестетиков первой группы отмечаются перекрёстные аллергические реакции, равно как и между препаратами второй группы. Однако между препаратами первой и второй групп перекрёстные реакции, как правило, не возникают ••• Группа 1 (эфиры парааминобензойной кислоты): прокаин, бензокаин, тетракаин, проксиметакаин ••• Группа 2 (препараты иной химической структуры): лидокаин, мепивакаин, артикаин, диклонин, бупивакаин.

• Анафилактический шок часто возникает при ужалении перепончатокрылыми насекомыми — пчёлы, осы, шершни.

• Пищевые продукты и пищевые добавки (рыба, ракообразные, коровье молоко, орехи, в т.ч. арахис, курица), пищевые красители (тартразин, соли бензойной кислоты). Развитие анафилактического шока может спровоцировать употребление некоторых пищевых продуктов после физической нагрузки — сельдерей, креветки, гречка, орехи.

• Анафилактический шок может развиться при переливании крови.

• Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры).

• Более редкая причина анафилаксии — физические факторы. У больных с холодовой крапивницей при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде) может развиться клиника анафилактического шока.

• Иногда анафилактический шок может развиться без видимой причины. Эпизоды могут повторяться, сопровождаясь повышением концентрации гистамина в плазме крови. В таких случаях говорят об идиопатической анафилаксии.

• Генетическая предрасположенность (гиперчувствительность к определённым Аг).

Факторы риска. Наличие атопических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе.

Патогенез • Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегрануляции тучных клеток приводит к расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению артериального давления (АД) • В отличие от анафилактических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тучных клеток, например йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, р-ров декстранов, а также полимиксинов, тубокурарина, опиатов, тиопентала натрия, гидралазина, доксорубицина и др.

Клинические проявления. Интервал между появлением признаков шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15–30 мин при пероральном поступлении аллергена. Выделяют пять клинических вариантов анафилактического шока • Типичный вариант — артериальная гипотензия, нарушение сознания, судороги, дыхательная недостаточность • Гемодинамичный вариант — нарушение деятельности ССС, острая сердечная недостаточность • Асфиктический вариант — преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отёком гортани, бронхоспазмом, отёком лёгкого • Церебральный вариант — преимущественно изменения со стороны ЦНС в виде психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии • Абдоминальный вариант — характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в животе, признаки раздражения брюшины.

Лабораторные данные • Иногда отмечают повышение Ht, повышение активности аспартат аминотрансферазы (АСТ), КФК и ЛДГ в сыворотке крови • Увеличение концентрации триптазы (фермента тучных клеток) — пик содержания отмечают через 30–90 мин после начальных проявлений.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов после купирования анафилаксии. Клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч • Госпитализация в отделение интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим вдали от медицинских учреждений. Больным в стационаре продолжают лечение антигистаминными препаратами и ГК в течение 72 ч. Обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для ранней диагностики шоковой почки • Пациентам с анафилаксией от укусов насекомых после выписки показана специфическая иммунотерапия — комплекс мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к аллергену путём последовательного введения его микродоз в увеличивающихся концентрациях • Всем пациентам необходимо приобрести набор для экстренного введения эпинефрина и уметь пользоваться им.

Неотложная терапия

• Принципы •• Купирование острых нарушений кровообращения и дыхания •• Компенсация возникшей адрено-кортикальной недостаточности •• Нейтрализация в крови биологически активных добавок, реакции «Аг-АТ» •• Блокирование поступление аллергена в кровоток •• Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжёлом состоянии пациента. Нормализация КЩР •• Повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) •• Восстановление объёма циркулирующей крови (ОЦК).

• Мероприятия, проводимые в обязательном порядке всем больным •• Прекратить введение аллергена, вызвавшего анафилактический шок •• Уложить больного, приподняв ножной конец, повернуть голову на бок •• Эпинефрин ••• При нерезко выраженных реакциях — 0,3–0,5 мл 0,1% р-ра (детям 0,01 мл/кг 0,1% р-ра) п/к. Инъекцию можно повторить через 20–30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить жгут и ту же дозу эпинефрина ввести в место инъекции ••• При реакциях, представляющих угрозу для жизни пациента, — 0,5 мл 0,1% р-ра в 5 мл 40% р-ра декстрозы либо аналогичный объём норэпинефрина или 0,3 мл фенилэфрина (детям 0,05–0,1 мл/кг) в/в медленно; далее при необходимости через каждые 5–10 мин. При невозможности введения в/в, можно ввести эндотрахеально или внутрикостно ••• При неэффективности эпинефрина: допамин по 200 мг в 500 мл 5% р-ра декстрозы инфузатором или в/в капельно, дозу (обычно 3–20 мкг/кг/мин) подбирают под контролем АД; глюкагон по 50 мкг/кг в/в струйно в течение 2 мин или по 5–15 мкг/мин в/в капельно — при резистентной артериальной гипотензии, вызванной сопутствующим лечением -адреноблокаторами •• Вводят хлоропирамин 2% 2–4 мл в/м либо клемастин 0,1% 2 мл в/м. Не вводят антигистаминные препараты фенотиазинового ряда •• ГК ••• Гидрокортизон по 250–500 мг в/в каждые 4–6 ч (по 4–8 мг/кг детям) или ••• метилпреднизолон 40–125 мг (детям 1–2 мг/кг) в/в •• При развитии бронхоспазма •• 2,4% р-р аминофиллина от 5,0 до 10 мл •• Подаётся кислород •• При отёке гортани — эпинефрин 5 мл 0, 1% р-ра ингаляционно •• При судорожном синдроме — противосудорожные средства.

Возрастные особенности. В старших возрастных группах введение эпинефрина может усилить ишемию миокарда или спровоцировать ИМ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС); тем не менее эпинефрин считают препаратом выбора.

Беременность. Эпинефрин и другие сосудосуживающие вещества могут обусловить плацентарное кровотечение.

Осложнения • Рецидив анафилактического шока (при применении депо-препаратов, прежде всего препаратов бензилпенициллина) • Шоковая почка • Шоковая печень • Шоковое лёгкое.

Течение. Варианты течения • Острое злокачественное • Острое доброкачественное • Затяжное • Рецидивирующее • Абортивное.

Прогноз • Прогноз благоприятный при своевременном оказании неотложной помощи; прогноз значительно ухудшается при введении эпинефрина позже 30 мин после первых признаков анафилаксии • Повторные эпизоды анафилаксии в течение 2, 5 лет возникают у 40% пациентов.

Профилактика • Следует избегать приёма препаратов, вызвавших реакцию, а также имеющих перекрёстные антигенные детерминанты (см. выше) • Необходимо исключить на некоторое время назначение опасных в плане анафилаксии препаратов (например, антибиотиков пенициллинового ряда) • Больной должен находиться рядом с процедурным кабинетом в течение 30 мин после приёма препарата, введения аллергена при проведении специфической терапии • Следует исключить назначение антибиотиков пенициллинового ряда больным с атопическими заболеваниями • Пациентам с анафилаксией на укус насекомых не следует •• Посещать места, где высока вероятность контакта с насекомыми •• Ходить вне дома босиком •• Перед выходом на улицу пользоваться сильно пахнущими веществами (лак для волос, духи, одеколон и т.д.) •• Носить яркую цветастую одежду •• Находиться вне дома без головного убора • Больным необходимо: •• Иметь при себе медицинский документ с информацией о диагнозе («Паспорт больного аллергическим заболеванием») •• При возможном контакте с насекомыми (например, загородная прогулка) иметь при себе набор с наполненным эпинефрином шприцем • Обязательно наличие противошокового набора и письменных инструкций по лечению анафилактического шока в каждом процедурном кабинете • При необходимости рентгеноконтрастного исследования следует подобрать контрастное вещество с низкой осмотической активностью. Если это невозможно, то до исследования необходимо: •• Отменить b-адреноблокаторы •• Пациентам с анафилактоидными реакциями в анамнезе необходимо профилактическое введение: ••• дексаметазона 4 мг в/м или в/в ••• преднизолона 50 мг внутрь (или метилпреднизолона 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 ч до процедуры ••• клемастина в/м или ••• хлоропирамина или ••• циметидина 300 мг за 13, 6 и 1 ч • При наличии у пациента гиперчувствительности к латексу необходимо использовать перчатки, системы для внутривенного введения жидкостей и другой медицинский инструментарий, не содержащие латекса.

МКБ-10 • T78.2 Анафилактический шок неуточнённый • T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу • T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки • T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применённое лекарственное средство