«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Аменорея

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорея — не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.

Статистические данные. Частота вторичной аменореи — не менее 3%.

Классификации • Истинная: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно. Ложная: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, атрезия девственной плевы, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище [гематокольпос], матке [гематометра], трубах [гематосальпинкс]) • Физиологическая: отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы •• У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе. Патологическая: первичная и вторичная •• Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания •• Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями • Также различают аменорею нормогонадотропную (эугонадотропную), гипергонадотропную, гипогонадотропную.

Этиология • Первичная аменорея •• Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников •• Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врождённая гиперплазия надпочечников •• Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, цервикального канала и полости матки • Вторичная аменорея •• Психогенная аменорея (стресс) •• Гипоталамическая форма — аменорея на фоне похудания •• Гипоталамо-гипофизарная форма ••• Гиперпролактинемия — функциональная и органическая формы ••• Гипогонадотропная ••• Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеена) ••• Прекращение приёма пероральных контрацептивов ••• ЛС: пероральные ГК, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, химиотерапевтические препараты ••• Декомпенсированные эндокринопатии: СД, гипо- и гипертиреоз •• Надпочечниковая форма ••• Постпубертатный адреногенитальный синдром ••• Вирилизирующая опухоль надпочечников ••• Яичниковая форма ••• Синдром истощения яичников ••• Синдром рефрактерных яичников ••• Вирилизирующие опухоли яичников •• Маточная форма ••• Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) ••• Эндометрит специфической этиологии.

Факторы риска • Физические перегрузки • Нарушения питания (в т.ч. переедание и голодание) • Психоэмоциональный стресс.

Генетические аспекты. Существует множество наследуемых заболеваний, сопровождаемых аменореей.

Клиническая картина • Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных половых признаков, определить наличие влагалища, состояние девственной плевы • Утрата фертильности • Вегетативная дисфункция • Ожирение — 40% пациенток • Признаки дефеминизации, маскулинизации, дисфункций щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений • Признаки избытка андрогенов (повышенная жирность кожи, акне, гирсутизм).

Лабораторные исследования • Тестирование на беременность (определение уровня ХГТ в сыворотке крови) • Пролактин в плазме крови •• Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза •• При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза • ФСГ и ЛГ •• Если причина аменореи — дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы •• Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса •• Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) — важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ — на нижней границе нормы • Концентрация тироксина (Т4), ТТГ • Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе • Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней) •• Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на эндометрий или при патологических изменениях эндометрия •• Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.

Специальные исследования • Лапароскопия — показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников • УЗИ позволяет выявить кисты • Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на пролактиному • Оценка состояния эндометрия •• Последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней — по 20 мг/сут медроксипрогестерона) •• Последующее кровотечение — признак гипо- или гипергонадотропной аменореи •• Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия •• Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии • Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек • КТ, МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Эффективность лечения зависит от выявления этиологических факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 мес аменореи для предупреждения развития остеопороза и гиперхолестеринемии вследствие недостаточности эстрогенов.

Эугонадотропная аменорея
• Врождённые аномалии •• Рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища •• Создание искусственного влагалища при его отсутствии.
• Приобретённые аномалии •• Выскабливание цервикального канала и полости матки с гистероскопией или без неё •• Введение в матку детского катетера-баллона Фолея или ВМС •• Применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования •• Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.
• Синдром поликистоза яичников. Две главные цели лечения — уменьшение выраженности симптомов избытка андрогенов и восстановление овуляции и фертильности. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй •• Для ослабления симптомов избытка андрогенов ••• Пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами — этинилэстрадиол+ципротерон, этинилэстрадиол+диеногест ••• Ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов) ••• Препараты ГК, например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ приходится на раннее утро) ••• Спиронолактон 100 мг 1–2 р/сут (уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и ингибирует связывание андрогенов с рецепторами волосяных луковиц и других мишеней) ••• Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3–6 мес). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция •• При бесплодии ••• Кломифен, блокируя связывание эстрогена с рецепторами в клетках-мишенях (гипоталамус и гипофиз), стимулирует образование ЛГ и ФСГ. При назначении с 5 по 9 день цикла, индуцированного прогестероном, кломифен часто стимулирует созревание фолликулов и овуляцию (по 50 мг, увеличивают к 3-му месяцу до 150 мг) ••• Менотропины (обладают биоактивностью ФСГ и ЛГ) вводят парентерально ежедневно до повышения содержания эстрогенов в крови и выявления созревания фолликулов в яичниках с помощью УЗИ. Далее для стимуляции овуляции вводят ХГТ 10 000 ЕД на 2-й день подъёма ректальной температуры. Из-за риска гиперстимуляции яичников и возникновения многоплодной беременности подобную терапию проводят лишь при неэффективности других методов ••• Гонадорелин 0,1 мг в/в или п/к может вызвать овуляцию без гиперстимуляции яичников •• При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении — прогестин (например, дидрогестерон, линестренол или прогестерон, 10 мг медроксипрогестерона в течение 10 дней каждые 1–3 мес) или циклическая терапия эстрогеном-прогестином (прерывают персистирующую пролиферацию эндометрия).
• При гипертекозе и андрогенсекретирующих опухолях яичников показана овариэктомия.
• Врождённая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) •• Заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции АКТГ и чрезмерного синтеза андрогенов •• Заместительная терапия минералокортикоидами (например, дезоксикортон) при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома •• Хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.

Аменорея, связанная с гиперпролактинемией • Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медроксипрогестерона по 10 мг/сут ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но фертильность не достигается • Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30–60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70–80% пациенток при желании через 2–3 мес возникает беременность. Альтернативно: хинаголид — начать с 1 таблетки (25 мкг), увеличивая дозу до 3 таблеток (75 мкг) 2–3 мес • Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.

Гипогонадотропная аменорея. Терапия зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности • Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности • В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе) • Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифена или гонадотропинов • Хирургическое лечение показано при опухолях ЦНС • Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников.

Наблюдение зависит от причины аменореи, тактики лечения. Заместительную терапию рекомендуют прекратить через 6 мес для самостоятельного возобновления менструаций.

Осложнения • Признаки недостаточности эстрогенов, например «приливы» с ощущением жара, сухость влагалища • Остеопороз при длительной аменорее с низким содержанием эстрогенов в крови.

Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной этиологии аменореи появление менструаций в течение 6 мес отмечено у 99% пациенток, особенно после коррекции массы тела.

Профилактика. Поддержание нормальной массы тела.

МКБ-10 • N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации