«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Алкоголизм

АлкоголизмАлкоголизм — выраженное нарушение социальной, психологической и физиологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя; заболевание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности. Существенные моменты заболевания — психологический и физический виды зависимости от алкоголя, токсичность этанола, абстинентный синдром, множественные социальные проблемы. Чаще формируется в 20–29 лет.

Частота. 18% мужского и 5% женского населения России регулярно употребляют в большом количестве спиртные напитки, из них пятая часть страдает алкоголизмом и официально состоит на учёте у наркологов.

Зависимость от возраста • Дети и подростки — зависимость от алкоголя оказывает отрицательное влияние на нормальное развитие и созревание, приобретение социальных, образовательных и профессиональных навыков. Основные признаки и симптомы: депрессия, суицидальные мысли или попытки, уход из семьи, вызывающее поведение, жестокость и стремление к разрушению, низкая успеваемость в школе, беспорядочная половая жизнь, скудость интересов и увлечений, неустойчивость настроения • Пожилые более чувствительны к влиянию алкоголя. Алкоголизм часто не диагностируют; симптомы крайне вариабельны и могут быть отнесены на счёт хронических заболеваний или деменции.

Зависимость от пола. Мужчины болеют в 5 раз чаще. Женщины более склонны к одиночному пьянству, алкоголизм развивается быстрее.

Факторы риска • Употребление алкоголя • Влияние других психотропных веществ, в т.ч. никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика — 50%) • Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи • Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта), пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 р/нед • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий злоупотреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормального явления • Повышенная чувствительность к алкоголю • Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

Патоморфология • Печень: воспаление или жировая инфильтрация (алкогольный гепатит), перипортальный фиброз (алкогольный цирроз развивается у 20% больных) • Слизистая оболочка желудка: воспаление, изъязвление • Поджелудочная железа: воспаление, колликвационный некроз • Тонкая кишка: атрофия ворсинок, ферментативная недостаточность • Сердце: интерстициальный фиброз и атрофия миофибрилл (типичная картина дилатационной кардиомиопатии) • Кровь и иммунная система: подавление гранулоцитарного ростка, пролиферации лимфоцитов • Эндокринная система: повышение уровня кортизола в сыворотке крови, атрофия яичек, снижение уровня половых гормонов у женщин • Головной мозг: атрофия коры, увеличение желудочков.

Метаболизм этанола

• После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая во все клетки. 5–10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO2 со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт).

• Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (реакцию катализируют алкоголь дегидрогеназы). Окисление ацетальдегида до воды и CO2 катализируют ацетальдегид дегидрогеназы. Некоторое значение для деградации этанола имеет каталаза. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Когда говорят о токсичности алкоголя, имеют в виду токсичность прежде всего ацетальдегида, а затем этанола.

• Нарушение функций ЦНС определяют содержанием этанола в крови •• 50 мг% — седативный эффект •• 50–150 мг% — нарушена координация движений (100 мг% и менее: в США и ряде стран Европы узаконена как допустимая при управлении автомобилем, хотя при этих концентрациях уже имеется токсический эффект. В ряде стран и в России управление автомобилем запрещено при любой концентрации алкоголя в крови) •• 150–200 мг% — тяжёлая интоксикация, возбуждение •• 300–400 мг% — бессознательное состояние •• >400 мг% расценивают как потенциально смертельную концентрацию.

• Алкоголь дегидрогеназы (АлДГ, КФ 1.1.1.1) •• АлДГ1 (*103700, a-субъединица АлДГ) активна преимущественно в печени плода, слабо активна в печени взрослых •• АлДГ2 (*103720, b-субъединица АлДГ) экспрессируется в лёгких, почках и печени плода и взрослых. Значительная часть активности АлДГ печени определяется АлДГ2 •• АлДГ3 (*103730, g-субъединица АлДГ, 2 аллеля) активна в кишечнике и почках плода и детей младшего возраста •• АлДГ4 (*103740, p-субъединица АлДГ) определяет не менее 40% активности АлДГ печени взрослого человека, особенно при высокой концентрации этанола •• АлДГ5 (*103710, c-субъединица АлДГ) обнаружена во многих органах, расщепляет преимущественно длинноцепочечные спирты, единственная форма АлДГ мозга •• АлДГ6 (*103735) найдена в желудке и печени, субстратная специфичность неясна •• АлДГ7 (*600086) обнаружена в желудке и других органах, но отсутствует в печени.

• Ацетальдегид дегидрогеназа (АцДГ, КФ 1.2.1.3) •• Цитозольная форма (*100640, 9q21, АцДГ1) крайне чувствительна к ингибирующему эффекту дисульфирама. Активность значительно понижена у алкоголиков. При пониженной, генетически дефектной или ингибированной активности после приёма рюмки водки происходит значительное увеличение содержания ацетальдегида (средние значения 37,3 мкмоль/л против 2,1 мкмоль/л у неалкоголиков), что часто сопровождается сосудистой вегетативной реакцией — вазодилатация (быстрое покраснение кожи лица) •• Митохондриальная форма (*100650, 12q24.2, АцДГ2) нечувствительна к дисульфираму.

Клиническая картина

• Общие признаки •• Больные выглядят старше своих лет, волосы тусклые •• Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. При воздержании гиперемия постепенно исчезает, и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди •• Тургор кожи снижен •• Тонус мышц восстанавливается при приёме спиртного.

• Изменение поведения •• Психологическая и социальная дезадаптация •• Волевая распущенность, небрежность в одежде, нечистоплотность •• Проблемы в семейной жизни (разводы, раздельное проживание супругов) •• Тревога, депрессия, бессонница •• Социальная изоляция, частые переезды •• Обусловленные приёмом алкоголя правонарушения •• Психологический и физический дискомфорт, исчезающий после приёма алкоголя •• Неоднократные, но безуспешные попытки прекратить или ограничить употребление алкоголя •• Потеря интереса к ситуациям, не связанным с употреблением алкоголя •• Проблемы на работе (пассивность, прогулы, снижение работоспособности, конфликты с коллегами, частая смена места работы) •• Ретроградная амнезия на период алкогольного опьянения •• Жалобы членов семьи или друзей на изменения поведения, связанные с употреблением алкоголя, возникающие и вне состояния алкогольного опьянения.

• Поражение внутренних органов •• ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, проявления хронического поражения печени (жировая инфильтрация и цирроз печени), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы панкреатита •• Злоупотребление алкоголем нарушает способность тонкой кишки всасывать различные вещества, включая витамины и аминокислоты •• ССС: умеренная артериальная гипертензия, аритмии или тахикардия (наджелудочковая), симптомы алкогольной кардиомиопатии •• Дыхательная система: симптомы аспирационной пневмонии, бронхита, часто связанные с сопутствующим курением •• Импотенция, атрофия яичек •• Эндокринная система/обмен веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, кушингоидное телосложение, гинекомастия; часто развивается гипогликемия, в бессознательном состоянии (часто сопутствует опьянению) приводящая к смертельному исходу •• Кожа: признаки повреждений вследствие несчастных случаев и травм, ожоги (особенно от сигарет), кровоподтёки на различных стадиях заживления, неудовлетворительное гигиеническое состояние кожи •• Опорно-двигательная система: костные мозоли и переломы на различных стадиях заживления, миопатии •• Нервная система: снижение познавательных способностей (например, ухудшение памяти на последние события), периферическая невропатия, синдром Вернике–Корсакова •• Орган зрения: амавроз алкогольный — быстро прогрессирующее ослабление зрения вплоть до полной слепоты, при этом ширина зрачков соответствует освещённости, сохраняется живой зрачковый рефлекс; исчезает самостоятельно •• Органы головы и шеи: гиперемия лица, гипертрофия околоушных слюнных желёз, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Синдромы

• Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения (палимпсесты). На начальных стадиях алкоголизма переносимость спиртного значительно возрастает (синдром толерантности к алкоголю). В дальнейшем переносимость резко снижается.

• Синдром психической зависимости — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт (дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе) в трезвом состоянии и улучшение психических функций в состоянии опьянения.

• Синдром физической зависимости — физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

• Синдром последствий хронической интоксикации •• Психические последствия: астения, психопатизация, деградация личности, расстройства настроения часто с агрессивным поведением и суицидальными попытками; острые (делирий, галлюцинаторно-параноидный синдром) и хронические (бред ревности, корсаковский психоз) психозы; в далеко зашедших случаях — алкогольная деменция •• Неврологические последствия: острые мозговые синдромы: эпилептиформный, Гайе–Вернике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты; атрофия зрительного, слухового нервов.

• Алкогольное патологическое опьянение возникает редко и характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении после употребления небольшого количества алкоголя •• Наблюдают спутанность сознания, дезориентацию; возможны бред и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, депрессия с суицидальными тенденциями •• Обычно продолжается несколько часов, оканчивается длительным сном с последующей амнезией на эпизод патологического опьянения.

• Абстинентный синдром развивается обычно через 12–24 ч после последнего приёма алкоголя •• На начальных стадиях — симпатико-тоническое перевозбуждение: гиперемия верхней части туловища, отёчность лица, потливость, тремор пальцев и кистей рук, тошнота, рвота, жидкий стул, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, мидриаз, боли в области сердца, животе. Часто возникают эпилептиформные припадки •• На последних стадиях — вегетативные расстройства: вялость, падение сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, заострение черт лица, мышечная гипотония, атаксические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться).

• Алкогольный делирий — см. Делирий

• Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и устойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными) чаще неприятного содержания; обычно начинается через 48 ч после выхода из состояния хронического опьянения; иногда сопровождается бредом при отсутствии симптомов аффективных расстройств или органического психосиндрома. Расстройство наблюдают в любом возрасте (у мужчин в 4 раза чаще); ему предшествует период достаточно длительного чрезмерного пьянства, в течение которого у субъекта вырабатывается зависимость от алкоголя. В одних случаях галлюцинации продолжаются несколько недель, в других (редко) — могут быть постоянными.

• Алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) — необратимые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы; наступает вслед за длительным периодом сильного пьянства; отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

• Алкогольная энцефалопатия (*277730, 3p14.3, дефект гена транскетолазы [КФ 2.2.1.1], r): см. Энцефалопатия Вернике.

• Деменция.

• Гиперлипидемия типа V (238400, r): панкреатит, гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холестерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глюкозы.

Стадии развития

• Начальные признаки •• На фоне бытового пьянства уменьшаются признаки интоксикации; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный тонус, двигательная активность, настроение; аппетит, сон, половые отношения не нарушены •• Приём алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; рвота при передозировке возникает, но наутро после передозировки исчезает отвращение при мыслях о спиртном •• Подъём жизненного тонуса часто сменяется периодами раздражительности, конфликтности.

• I стадия (продолжительность 1–4 года) •• Синдром изменённой реактивности: значительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты •• Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии •• Синдром физической зависимости отсутствует •• Синдром последствий интоксикации: астения, преходящие соматоневрологические нарушения.

• II стадия (продолжительность 5–15 лет) •• Синдром изменённой реактивности: максимальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. Периодичность приёма алкоголя может быть связана только с внешними причинами, например отсутствием денег (псевдозапои). Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдают только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией при внешней упорядоченности поведения (амнезия у неалкоголиков возникает при сопорозном состоянии с обездвиженностью) •• Синдром психической зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства приёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе •• Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях. В трезвом состоянии больной подавлен, неработоспособен, раздражителен. Приём спиртного восстанавливает физические функции •• Абстинентный синдром в форме симпатико-тонического перевозбуждения •• Синдром последствий интоксикации ••• Психическая сфера — потеря творческих способностей, снижение интеллекта, расстройства личности, аффективные расстройства. Бредовые идеи (например, ревности), возникающие сначала только в состоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, что создаёт опасность для близких больного. Любое заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом, а толерантность к алкоголю приводит к возникновению перекрёстной толерантности к некоторым средствам для наркоза ••• Нервная система — невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определённые частоты, атаксия, нистагм, нарушение координации движений ••• Поражение ССС, печени и др.

• III стадия (продолжительность 5–10 лет) •• Синдром изменённой реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени (запои), глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя исчезает, он лишь поддерживает тонус; практически каждый эпизод опьянения заканчивается амнезией •• Синдром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых психических изменений •• Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсутствие количественного контроля и низкая переносимость часто приводят к смертельному исходу •• Абстинентный синдром в форме вегетативных расстройств •• Синдром последствий интоксикации ••• Психика истощена, практически отсутствуют эмоции (за исключением самых примитивных — жестокость, злоба). Больной не способен к продуктивной деятельности, нуждается в постоянном контроле ••• Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями ••• Возможны хронический галлюциноз, бред ревности ••• При неврологическом исследовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20% алкоголиков страдают алкогольной энцефалопатией с эпилептическим синдромом ••• Поражены практически все органы и системы; характерно сочетание кардиомиопатии и поражения печени.

Диагностика • Психологические тесты: например, следующие 4 вопроса (чувствительность и специфичность менее 70%, основное достоинство — возможность тестирования при сборе анамнеза, положительный ответ более чем на 2 вопроса позволяет заподозрить алкоголизм) •• Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? •• Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? •• Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? •• Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя? • КТ, МРТ головного мозга: атрофия коры, структурные изменения в ядрах таламуса, а также обонятельном и промежуточном мозге • Биопсия печени для диагностики алкогольного гепатита или цирроза.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Показания для стационарного проведения детоксикации: •• Симптомы алкогольного делирия, алкогольный делирий в анамнезе •• Невозможность завершить первичную детоксикацию амбулаторно •• Сопутствующие заболевания, требующие госпитализации •• Выраженные психические нарушения (в т.ч. депрессия с суицидальными тенденциями) •• Невозможность получить твёрдое обязательство полностью исключить употребление алкоголя •• Неблагоприятное социальное окружение.

Диета — полноценное питание, восполняющее недостаток витаминов группы В, магния, фосфора, цинка.

Тактика ведения • Контролируемое потребление алкоголя (например, ограничение одним эпизодом в конце недели) сопровождается высоким риском возобновления алкоголизма • Большинство алкоголиков обращаются к врачу в результате давления извне. Самый лучший прогноз можно дать при добровольном обращении • Необходим благоприятный психологический фон — понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких • Лечение обычно проводят в наркологических диспансерах и больницах, специализированных отделениях и палатах врачами-наркологами и психиатрами (лечение в общемедицинской сети часто неэффективно).

Основные задачи лечения •• Снятие абстинентного синдрома, последствий интоксикации •• Подавление влечения, формирование соматической или психической негативной реакции при употреблении алкоголя (сенсибилизация, условнорефлекторное отвращение) •• Изменение отношения к пьянству (психотерапия) •• Поведенческая терапия обучает алкоголика другим способам снижения тревожности (обучение релаксации, искусству владеть собой, новым способам адаптации к окружающей среде) •• Купирование острых алкогольных психозов, защита от нанесения повреждений алкоголиком самому себе и другим (насильственное ограничение активности, введение седативных и других психотропных средств) • На Западе эффективно работает добровольное содружество алкоголиков (Анонимные Алкоголики [AA]).

Лекарственная терапия

• При абстинентном синдроме — большие дозы витаминов С и группы В, особенно тиамина (при возникновении синдрома Вернике–Корсакова — тиамин 50–100 мг/сут) и инфузионная терапия (5% р-р декстрозы, р-р натрия хлорида+кальция хлорида+калия хлорида [р-р Рингера] и т.д.).

• Для детоксикации и купирования абстиненции •• Хлордиазепоксид при угрозе развития алкогольного делирия 25–50 мг каждые 2–4 ч (до разрешения угрожающих симптомов); при делирии — 50–100 мг каждые 4 ч. Альтернативный препарат — диазепам 5 мг внутрь или в/в •• Диазепам 1–3 мг в/в — при судорогах •• Лоразепам для больных с тяжёлым заболеванием печени •• b-Адреноблокаторы (пропранолол, атенолол) при персистирующей синусовой тахикардии •• Клонидин для устранения симптомов вегетативной дисфункции (тремора, тахикардии, артериальной гипертензии).

• Специальные средства для лечения алкоголизма •• Дисульфирам. Приём алкогольного напитка в течение 12 ч после дисульфирама вызывает тяжёлую реакцию, продолжающуюся 1–3 ч: чувство «прилива» к голове (через 5–15 мин), расширение сосудов кожи лица и шеи, головная боль, тахикардия, затруднение дыхания, потоотделение; через 30–60 мин появляются тошнота и рвота, может развиться коллапс. Назначив алкоголь на фоне действия дисульфирама, вырабатывают отрицательный условный рефлекс на вкус и запах алкоголя ••• Начальная доза — 0,5 г/сут внутрь в течение 1–3 нед; поддерживающую дозу подбирают индивидуально (обычно 0,25–0,5 г/сут). Следует предупредить пациента и членов семьи, что действие дисульфирама может длиться 3–7 дней после последнего приёма ••• Дисульфирам следует вводить не ранее чем через 24 ч после последнего приёма алкоголя •• Налтрексон для уменьшения потребности в алкоголе и устранения его тонизирующего действия.

Осложнения • Рецидив алкоголизма • Алкогольная полиневропатия • Деменция • Инфекционные заболевания вследствие ослабления защитных сил организма • Асептические некрозы головок бедренных костей • Цирроз печени (у женщин развивается быстрее).

Течение и прогноз • Хроническое рецидивирующее течение • Прогноз зависит от давности и интенсивности злоупотребления, вида и качества спиртных напитков, характера последствий интоксикации. Антиалкогольное лечение лишь на определённом этапе приостанавливает развитие болезни • Смерть наступает в результате декомпенсации жизненно важных систем в связи с запоем, абстинентным состоянием, интеркуррентными заболеваниями, при которых смертность алкоголиков в 3–4 раза превышает среднюю • В запущенных случаях психическая и соматоневрологическая инвалидизация нарастает (даже при воздержании от спиртных напитков) вследствие дефицита нейроэндокринной регуляции, расстройств обмена веществ, питания, патологии органов и систем (атрофия мозговой ткани, дисфункция печени, поджелудочной железы и т.д.).

МКБ-10 • F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя • P04.3 Поражения плода и новорождённого, обусловленные употреблением алкоголя матерью • G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем • Z71.4 Консультация и наблюдение по поводу алкоголизма • Z50.2 Реабилитация при алкоголизме • Y57.3 Специальные средства для лечения алкоголизма, вызывающие непереносимость алкоголя

Примечания • Алкоголизм — тяжёлое заболевание, которое необходимо лечить при наличии двух условий: желание самого пациента вылечиться и грамотное лечение в условиях специализированной клиники • Не следует доверять рекламе типа: «Избавим от алкоголизма, кодируем от алкоголизма» • Часто близкие пациента и его родственники самостоятельно назначают больному (как правило, без его ведома) различные «народные» средства и химические вещества, чаще для того, чтобы вызвать соматические расстройства (тошноту, рвоту, диарею и т.д.) с целью сформировать у пациента отвращение к алкоголю. Подобные методы категорически запрещены вследствие возможного развития непредсказуемых последствий.

Приложения. 1. Алкогольный синдром плода — синдром, возникающий у новорождённых, матери которых злоупотребляли алкоголем в любом триместре беременности. Положительного эффекта от профилактического снижения дозы алкоголя не отмечают, в связи с чем приём алкоголя во время беременности следует исключать полностью. Клинически: микроцефалия, узкие глазные щели, уплощение лица, недоразвитие носогубной борозды и верхней губы; реже наблюдают низко посаженную переносицу, складки в верхнем углу глаз, аномалии ушей, короткий нос и микрогнатию; для подтверждения диагноза необходимы констатация замедленного внутриутробного или постнатального развития ребёнка, наличие у него умственной отсталости или других неврологических нарушений, а также не менее двух «лицевых» признаков. Профилактика: наблюдение за беременными. МКБ-10. Q86.0 Алкогольный синдром плода.

2. Абузус — непродолжительное (в течение одного или нескольких дней) употребление большого количества алкоголя или наркотических средств, приводящее к выраженной интоксикации. Характерны оглушение, амнезия.