«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
Врач и больной: что их связывает? 05.03.2007

Врач и больной: что их связывает?

Редакция возвращается к дискуссии о дефиците практических навыков врача, начатую статьей американского профессора Г. Фреда “Гипоскиллия"(№4от22 декабря 2006 г.) и продолженную академиком РАМН Н.А. Мухиным (№5 от 25 января 2007 г.). Приглашая сотрудников и студентов ММА имени И.М. Сеченова и других медицинских вузов к обсуждению проблемы, представляем новую точку зрения.

ИСКУССТВО ДИАГНОСТИКИ

Было весьма любопытно познакомиться с мыслями американского профессора Г. Фреда, изложенными в статье «Гипоскиллия», которая и открыла нашу дискуссию. Один из главных ее вопросов - дефицит клинических навыков у современных врачей, что, собственно, профессор Фред и называет гипоскиллией (skill - англ.: мастерство, искусство, сноровка). Нельзя не согласиться с автором: современный врач больше доверяет данным высокотехнологичных диагностических методик, чем собственным глазам, слуху и пальцам. Как относиться к этому? Это беда современной медицины или закономерный и неизбежный этап ее развития? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Веками наши предшественники и учителя накапливали наблюдения, знания, мануальные навыки, передавая их своим ученикам. При этом во все времена врач искал способы получения более глубокой информации о состоянии здоровья своего пациента, не удовлетворяясь только лишь изучением анамнеза его болезни и физическим обследованием. Появились эндоскопия, лучевая диагностика, а сегодня мы уже обсуждаем возможности и перспективы нанотехнологий и генной инженерии в медицине.

Если верить литературе, наиболее искуссные тибетские целители общаются с пациентом в течение суток, не только выясняя анамнез заболевания и жизни больного и его родственников, но и наблюдая его сон. Ритм современной жизни не дает возможности ни врачу, ни больному посвящать столько времени обследованию. С одной стороны, очень жаль, что утрачивается искусство диагностики. С другой - каждое последующее поколение выводит диагностику и лечение болезней на более высокий уровень. Хороший ученик рано или поздно приобретает более углубленные знания, чем его учитель, но, возможно, теряет при этом их широту. Возникающая таким образом все более узкая специализа0 ция различных областей медицины становится неизбежной.

Попробуем поставить себя на место пациента. Что бы мы хотели сегодня от врача при первичном об0 ращении? Наверное, чтобы точный диагноз был поставлен в кратчайшие сроки, а лечение не было бы дискомфортным и прошло максимально быстро. Это возможно только тогда, когда нужная нам область медицины находится на пике научно-технического прогресса. Вспомните, какие восторженные отзывы пациентов вы слышали о лечебных учреждениях, оснащенных самым современным диагностическим оборудованием. «У них такая шикарная аппаратура!» - говорят эти люди. Вместе с тем нередко приходится слышать: «Да что они могут! Это же простая районная больница, там ничего нет». В глазах обывателя хороший врач или хорошее лечебное учреждение неразрывно связаны с современной диагностической и лечебной аппаратурой. К сожалению, значительно реже от пациентов сегодня мы слышим: «Какие там замечательные врачи!»

Как бы ни относиться к происходящей трансформации медицины, она будет изменяться. Если позволить себе пофантазировать, то можно предположить вовсе «ужасную», с точки зрения современного врача, роль нашего коллеги в будущем, который, возможно, будет «оператором» универсальной диагностической машины или «заправщиком» робота-хирурга.

ЕСЛИ ТЕХНИКА ВЫЙДЕТ ИЗ СТРОЯ?

Вернемся все-таки к реалиям современной жизни. Несмотря на большие успехи в области создания но0 вейших диагностических методик, обществу нужны врачи, способные выявлять заболевания или грамотно планировать диагностические процедуры на основе знаний о симптоматике болезней и навыков физического обследования пациента. При этом чем меньше возмож ностей у врача использовать высокотехнологичные средства диагностики, тем больше времени он уделяет общению с пациентом, его осмотру - соответственно, врач растет как клиницист. Это, однако, справедливо, если мы ведем речь о хорошем враче.

Вполне закономерно, что тревогу по поводу дефицита клинических навыков у современных врачей высказывает вслух наш уважаемый коллега из Соединенных Штатов, одной из наиболее развитых стран. Мы также начинаем наблюдать подобные проблемы в индустриально развитых регионах нашей страны, где активно, особенно в последнее время, внедряются и становятся широкодоступными высокотехнологичные средства диагностики. Это само по себе прекрасно, поскольку поднимает уровень медицинской помощи на более высокий уровень при условии качественного кадрового обеспечения. В то же время это создает иллюзию, особенно у молодых специалистов, что владение навыками физического обследования больного уже не нужно в наш «просвещенный век». Формируется каста «парниковых» специалистов, которые в окружении современных средств диагностики способны успешно решать даже очень сложные медицинские проблемы, но при отсутствии техники или выходе ее из строя могут оказаться несостоятельными клиницистами.

Процессы трансформации медицины и даже трансформации клинического мышления не могут не отражаться на системе обучения молодых специалистов. Современный преподаватель высшей школы - это молодой человек, который сам получал образование уже в эру внедрения высоких технологий в медицину. Он станет учить будущих врачей тем знаниям и умениям, которые востребованы сегодня и будут востребованы дать студентам клинические навыки, которые являлись единственной основой постановки диагноза наставниками его учителей?

Наверное, он сделает это хуже, чем делали Ф.И. Пастернацкий, С.П. Боткин, А.Л. Мясников и многие другие прославленные клиницисты и учителя. Но ведь современный врач обладает значительно большими техническими возможностями диагностики тех же болезней, что мучили человека 100,200 и более лет назад. При этом диагностика стала точнее, а знания, которыми должен обладать молодой специалист в области новейших методов обследования и лечения, крайне обширны. Можем ли мы надеяться, что наряду со знания0 ми последних достижений молекулярной медицины, мо0 лодой врач будет так же хорошо владеть искусством ос0 мотра, как это делали в прошлом веке?

КАК И КОГДА УЧИТЪ "РУКОДЕЙСТВИЮ" 

Профессор Фред считает, что основной причиной дефицита клинических навыков является порочное образование студентов и молодых специалистов. Нам трудно спорить с коллегой, поскольку его высказывания касаются системы образования в США. Возможно, современная западная система медицинского образования отдаляет учащегося от пациента. Мы с уверенностью можем говорить об особенностях отечественного медицинского образования, где учеба у постели больного является неотъемлемой частью получения знаний. Так, по крайней мере, было и остается сейчас.

В этой связи вспоминается один случай. Лет 10 назад в составе одной из групп студентов 4 курса, кото0 рые пришли на цикл урологии, был молодой человек из Японии. Это весьма нас удивило. Студентов из развивающихся стран всегда было много, но из Японии до того мы не встречали. Молодой человек был очень старательным и дисциплинированным, демонстрировал хорошие знания. После того как он успешно сдал зачет, мы удовлетворили свое любопытство. На вопрос, почему гражданин высокоразвитой страны с прекрасным уровнем медицины решил получить образование в России, он ответил, что в Японии изучение медицины слишком компьютеризировано и оторвано от больных, а в нашем вузе у него есть возможность общаться с пациентами и даже их осматривать, что очень важно, поскольку он со0 бирается быть хорошим врачом!

Как нам кажется, в контексте предложенной дискуссии есть необходимость осмысления самого понятия «практические навыки». Что такое навыки практикующего врача, вполне понятно. В программе каждой дисциплины в высшей медицинской школе тоже есть понятие «практические навыки», которые студент должен освоить. Означает ли, что освоение указанных навыков по завершении высшей медицинской школы делает выпускника умелым практиком?

Конечно, нет. Навыки практической врачебной деятельности формируются при постдипломном обучении, а оттачиваются всю жизнь. Правильно ли мы формулируем задачи практических навыков для студентов? Должны ли мы учить студента «рукодействию» и как это делать? Может быть, для студента практические навыки -это умение решать клинические задачи?

До недавнего времени во всех программах по урологии в качестве необходимого практического на0 выка фигурировала катетеризация мочевого пузыря. Ка0 ким образом обучить 10-12 студентов этой манипуляции за 2 часа практического занятия, на котором нужно обсудить еще как минимум 5 различных манипуляций и операций? Где взять столько пациентов, которым была бы показана катетеризация мочевого пузыря? Все это представляется малореальным, особенно принимая во внимание возможные осложнения отданной манипуляции.

Лет 20 назад произошел весьма поучительный инцидент. На одном из ученых советов обсуждался во0 прос о плохом усвоении студентами практических навыков. Докладчик, профессор кафедры педагогики, в качестве примера посмаковал результаты опроса одной из групп студентов, уже прошедших обучение на кафедре урологии, и весьма «ядовито» и презрительно высказал0 ся о постановке учебного процесса на нашей кафедре, так как из опрошенных ни один за время обучения не выполнил «даже такую простейшую манипуляцию, как катетеризация мочевого пузыря». Через неделю этот профессор, будучи человеком уже немолодым и, соответственно, имеющим такую «благородную» болезнь, как аденома простаты, обратился в нашу клинику с жалобой на невозможность мочеиспускания. Поскольку обида за его недавнее выступление еще не потеряла остроты, после необходимого обследования ему сказали: одной из групп студентов сегодня весьма желательно освоение практических навыков по катетеризации мочевого пузыря и это будет поручено старосте группы - человеку во всех отношениях очень положительному. Реакция была очень бурной, отрицательной и гневной. Конечно, катетеризацию мочевого пузыря, а в последующем и операцию, ему выполнил высококвалифицированный специалист. А перед выпиской наш уважаемый пациент признал, что был не прав во время выступления на ученом совете.

Каким же образом обучать студентов практическим навыкам? Конечно, на тренажерах и симуляторах, которые должны применяться и в постдипломном образование специалистов. Современные компьютерные технологии позволяют уже сейчас создавать симуляторы различных оперативных вмешательств. На западе оценены плоды их использования. Доказано, что молодые врачи, начинающие осваивать эндоурологические операции на симуляторах, в дальнейшей оперативной работе более эффективны и имеют меньший процент осложнений, чем их коллеги, не прошедшие подобной подготовки.

Мы глубоко убеждены, что грамотный современный врач должен владеть искусством сбора жалоб и анамнеза, физического обследования больного. Это, в комплексе, позволит ему выбрать из целого ряда диагностических процедур те обследования, которые помогут реализовать важный на сегодняшний день принцип «кратчайшим путем к максимальной информации». Попросту говоря, «спихивание» пациента в компьютер0 ный или магнитно-резонансный томограф с первично0 го приема без четкой формулировки задач исследова0 ния приведет к диагностическим ошибкам и экономическим потерям.

Безусловно, интеграция нашего вуза в общеевропейскую систему высшего образования в рамках Болонского процесса - то, чем все мы сейчас активно занимаемся, позволит поднять медицинское образование на качественно новый уровень, сохраняя лучшие отечественные традиции. При этом мы должны постараться изменить и общественное мнение о себе. Важно, чтобы пациент приходил к доктору, а не к компьютерному томографу, который обслуживается врачом.

Исходная статья: "Медицинская академия"