«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Соглашение о прекращении действия договора на предоставление платных медицинских услуг (для физических лиц)

Соглашение о прекращении действия договора
на предоставление платных медицинских услуг
(для физических лиц)
№ ________ «____»__________ 200__г.
 
г. Москва                                                                                   «_____» _________ 200__г.
 
ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, именуемая в дальнейшем «Академия», в лице директора Клинического Центра П.Н.Морозова, действующего на основании Устава и лицензии на осуществление медицинской деятельности № 99-01-001439 от 14 апреля 2005 года, с одной стороны, и _________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
 именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые «Стороны», заключили настоящее Со­глашение без взаимных претензий и по взаимной договоренности о нижеследующем:
 
1. В связи с сокращением / невозможностью (нужное подчеркнуть) оказания медицинских услуг Пациенту по причине _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ и на основании Заявления от __________________ стороны договорились исключить из п. 2.1.1 договора на предоставление платных медицинских услуг (для физических лиц) № ________ «____»__________ 200__г. нижеуказанные платные медицинские услуги: __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным в Академии, и отражается в Плане лечения, составляемом индивидуально для Пациента).
2. Средства за платные медицинские услуги, внесенные ранее Пациентом (либо иным лицом -  супругом, отцом, матерью, сыном, дочерью, усыновителем, попечителем; лицом, действующим по доверенности)___________________________________________________ (Ф.И.О.) в соответствии с п. 3.1 вышеуказанного договора, возвращаются в размере _____________________(_________________________________________________________________) в порядке, предусмотренном п. 3.4 договора на предоставление платных медицинских услуг (для физических лиц) № ________ «____»__________ 200__г.
3. Возврат денежных средств производится по личному заявлению Пациента или лица, указанного в п. 2 настоящего соглашения, осуществившего платеж по настоящему договору, путем перевода на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации).
4. Обязательства со стороны Академии по договору на предоставление платных медицинских услуг (для физических лиц) № ________ «____»__________ 200__г. с учетом п. 1 настоящего соглашения выполнены полностью, Пациент претензий к Академии не имеет.
Действие договора на предоставление платных медицинских услуг (для физических лиц) № ________ «____»__________ 200__г. прекращается с момента возврата Академией денежных средств в порядке, предусмотренном п. 2, 3 настоящего соглашения согласно п. 6.1 вышеуказанного договора.
5. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридиче­скую силу для каждой из Сторон: один экземпляр – для Пациента, второй – для Академии.                           
 
6. Адреса и реквизиты сторон
            « Академия»:                                                                           « Пациент»:
 ГОУ ВПО ММА ИМ. И.М.Сеченова Росздрава                     __________________________
ИНН 7704047505 КПП 770401001                                            __________________________
Адрес: 119992 Москва, ул. Трубецкая, д.8.стр.2                                      (Ф.И.О.)
Тел.248-62-88                                                                           Паспорт: сер.______№_______                                                                                                      
ОКПО: 1896659 ОКВЭД 80.30.1                            выд. «____»________г._______
Отделение по ЦАО УФК по г. Москве                                    ___________________________
л/с 06061390260 ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова                              ( кем выдан)
Росздрава                                                                                     Адрес регистрации, телефон__
р/с 40503810500001009001 в отделении 1                                _________________________
Московского ГТУ                                                                     __________________________
Банка России г. Москва                                                             __________________________
БИК 044583001                                                                           __________________________
КБК 06130201010010000130 платные медицинские услуги __________________________
Пункт № 1 разрешения № 098 от 15.04.2005                          _________________________
 
7. Подписи сторон
                  
«Академия»                                                                                          « Пациент»
 
______________ (П.Н. Морозов)                                              ______________      
     м.п.                                                                      
                                                                  Для пациентов, за платные медицинские услуги которых оплату производят иные лица
 
Супруг(-а), отец, мать, сын, дочь, усыновитель, попечитель; лицо, действующее по доверенности (нужное подчеркнуть).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                            
                                    (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
                                  (адрес регистрации, телефон)                                                                   
                                                              
 

Файл:  Загрузить