«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
18.11.2006

Течение тяжелой бронхиальной астмы

Течение тяжелой бронхиальной астмы имеет клинические особенности в различных возрастных группах.

Течение тяжелой бронхиальной астмы (БА) имеет клинические особенности в различных возрастных группах (младенческая астма, ранняя школьная, подростковая) (Sporik R., Holgate S.T., Cogswell J.J. Natural history of asthma in child-hood - a birth cohort study. Arch. Dis. Child.- 1991.- V.66.- P.1050-1053; Warner I.O., Pohunek P., Marguet C., Roche W.R., Clough I. B. Epidemiology and genetics of asthma. J. of Allergy and Clinical Immunology.- 2000.- V.105, №2.- P. 1-17; Zeiger R.S., Heller S. The development and prediction of atopy in high-rosk children: Follow-up at age seven uears in a prospective randomized study of combined maternal and inrant food allergen avoidance. Journal of Allergy and Clinical Immunology.- 1995.- V.95.- №6.- P.1179-119). В основе возрастной гетерогенности - эволюция иммунного воспаления и морфологических изменений в бронхах от острого и хронического воспаления у детей раннего возраста до ремоделирования у школьников (Chung K.F., Barnes P.J. Cytokines in asthma. Thorax.- 1999.- V. 54.- P.825-857).

Значительный вклад в "педиатрическую" тяжелую астму вносят анатомо-физиологические особенности развития ребенка, в том числе структурная эволюция дыхательных путей, чувствительность к гипоксии, становление психоэмоционального статуса и др.

В раннем детском возрасте БА может протекать в виде типичных приступов экспираторного удушья, приступов кашля или персистирующего свистящего дыхания. Обострения возможны в связи с вирусной инфекцией, могут сопровождаться повышением температуры и интоксикацией. Манифестации астмы часто предшествует атопический дерматит. При обследовании ребенка наряду с аэроаллергенами выявляется пищевой характер сенсибилизации.

В этом возрасте проблемным является выбор дозы и путь доставки ß2-агонистов короткого действия (Price J., Kemp J. The problems of treating adolescent asthma: what are the alternatives to inhaled therapy? Respir. Med.- 1999.- V.93.- P.677-684). В качестве иллюстрации приводим результаты двух исследований:

У детей младше 5 лет, прошедших лечение в отделении неотложной терапии по поводу острого приступа астмы, концентрация сальбутамола в плазме крови была достоверно ниже как при поступлении, так и после проведения небулайзерной терапии по сравнению с показателями детей старше 5 лет. Несмотря на назначение относительно более высоких доз сальбутамола в группе детей младше 5 лет, общая абсорбция препарата в этой группе была меньше (Skoner D.P. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and the delivery of pediatric bronchodilator therapy. Journal of Allergy and clinical Immunology.- 2000.- V.106.- P.1223-1228).

Исследования, проведенные у маленьких детей (средний возраст 2,1 года) в отделении неотложной терапии по поводу острого приступа астмы, продемонстрировали одинаковую эффективность терапии небулайзером и ДАИ+спейсер (улучшение функции легких). Группа детей, получавших терапию ДАИ+спейсер, провела меньше времени в отделении неотложной терапии, кроме того, у детей этой группы реже возникали рвота и изменения частоты сердечных сокращений (Skoner D.P. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and the delivery of pediatric bronchodilator therapy. Journal of Allergy and clinical Immunology.- 2000.- V.106.- P.1223-1228).

Это свидетельствует, что у маленьких детей для достижения оптимальных результатов лечения может понадобиться применение более высоких доз сальбутамола, но с другой стороны, высокодозовая терапия сальбутамолом в группе детей раннего возраста может иметь побочные эффекты. Выбор дозы сальбутамола является проблемой в педиатрической практике. Однако исследований в рамках медицины доказательств по этой проблеме пока недостаточно.

Младенческая астма чаще встречается у мальчиков. Эффект мужского пола сказывается на тяжести БА у некоторых пациентов. Это связано с тем, что легкие мальчиков запаздывают в структурном развитии в раннем детстве по сравнению с легкими у девочек. Мужской пол ассоциирован с большими легочными объемами, но с пропорционально узкими бронхами. Андрогены стимулируют выработку фибробластами эпителийингибирующего фактора, с чем связывают большую частоту респираторных инфекций у мальчиков. Тяжелая астма у мальчиков приводит к персистирующему сужению анатомически узких бронхов. Частота респираторных инфекций ассоциирована с тяжелыми обострениями и риском жизнеугрожающих состояний у мальчиков, узкие дыхательные пути являются фактором риска фатального исхода БА в группе младенцев. Несмотря на это, случаи фатального исхода в младенческой возрастной группе не часты и их число снижается в последние годы. Вероятно, в этой возрастной группе сохранена чувствительность к терапии в связи с острым течением воспаления и отсутствием признаков ремоделирования бронхов (исследований по этой проблеме недостаточно).

Астма детского возраста (3 - 10 лет) не ассоциирована с риском фатальных исходов тяжелой БА, однако в исследованиях получено множество доказательств прогрессирования воспаления в этой возрастной группе и признаков ремоделирование вне связи с длительностью и тяжестью астмы (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Рус. мед. журн.-1997).

В группе детей старшего возраста (10 - 18 лет) наиболее актуальным в клинике является повышение частоты астматического статуса, на этот возраст приходится пик детской смертности от БА. Увеличивается роль триггерных факторов (метеоситуация, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, курение, поллютанты), что свидетельствует о возрастающей бронхиальной гиперреактивности. Тяжелая астма значительно влияет на качество жизни. В этой возрастной группе тяжелая астма у части детей протекает с осложнениями.

Важную роль в выборе подходов к ведению пациентов старшей возрастной группы играет снижение чувствительности к стероидам, во многом связанное с прогредиентно текущим воспалением и неадеватной базисной терапией на предыдущем этапе лечения (Ledford D.K. Treatment of steroid-resistant asthma. Immunology and Allergy clinics of North America.- 1996.- V. 16, N 4.- P.-777-796; Leung D.Y., Spahn J.D., Szefler S.J. Immunologic basis and management of steroid-resistant asthma. Allergy Asthma Proc.-1999.- V. 20.- P.-9-14). В связи с этим у некоторых больных можно встретить резистентные к лечению формы болезни, что требует модификации подходов к терапии.

Отказ от лечения в группе подростков, связанный с проблемами отношения к их болезни окружающих людей и недооценкой проблем астмы самими подростками, серьезно осложняет прогноз астмы у детей. Обращает на себя внимание, что в группе детей с тяжелой БА старшего возраста среди личностных особенностей доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, эгоцентризм. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.

(Огородова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей. Consillium medicum. 2001. - Том 3. -N 9).


Исходная статья: Солвей-Фарма.ру