«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
15.09.2006

Ситуацией распорядится время и, главное, - люди

И.Н. Денисов: ситуацией распорядится время и, главное, - люди.

Идеальной системы здравоохранения нет нигде. И надо сказать, что отнюдь не все в состоянии здоровья населения страны зависит от выделяемого отрасли финансирования. Например, по затратам на здравоохранение первое место занимает США, где уровень расходов превышает 15% от ВВП. В то же время по показателям здоровья нации лидирует Япония с финансированием, равным 8% ВВП. Поэтому, безусловно, солидные средства, поступившие сегодня в отрасль в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» - большое подспорье. Но это еще далеко не все, что нужно делать в российском здравоохранении для улучшения показателей здоровья населения. И основной точкой приложения финансовых и организационных усилий на данном этапе должна стать первичная медицинская помощь.

Так считает сегодняшний собеседник «МВ» первый проректор по учебной работе ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой семейной медицины Игорь Николаевич ДЕНИСОВ. Как человек, стоявший у истоков развития общеврачебных практик в России, он полагает, что именно это направление может существенно изменить сложившуюся прискорбную ситуацию с показателями здоровья населения.

- Игорь Николаевич, дал ли проект «Здоровье» толчок развитию общеврачебных практик?


- Да, конечно. Если мы раньше готовили 900-1000 врачей в год, то сегодня уже 1500. Помимо увеличения числа врачей общей практики, национальным проектом предусмотрено и оснащение офисов, чтобы врач мог работать в полную силу.

- Как стимулировать спрос на врачей общей практики?

- Спрос определяется на основании заявок из регионов. Люди идут учиться сами. Мы никого на аркане не тянем. Значит, есть эта потребность. Я думал, что после того как повысят зарплату участковым терапевтам, поток желающих учиться на врача общей практики уменьшится. А у нас по-прежнему очередь.

Думаю, что изменения в пользу врача общей практики произойдут. Не сразу, но со временем. Когда будет разница в зарплате и врач не будет перекидывать пациента к специалисту лишь за тем, чтобы измерить глазное давление или сделать общий анализ крови определить остроту слуха . Нам нужно сделать так, чтобы сама система заставляла врача постоянно работать по повышению своего профессионального уровня.

- Поможет ли нацпроект переломить не слишком позитивное отношение медицинской общественности к существованию врачей общей практики?


- Вероятно, да. Но вообще, переломить ситуацию сможет только создание здоровой конкуренции. Врачей общей практики будет больше, квалификация их повысится, и люди рано или поздно скажут свое слово. Пациент голосует, как говорится, ногами. На самой первой лекции, которую читаю своим курсантам, приехавшим учиться на врача общей практики, я говорю: учтите, что вы получаете специальность, которая сегодня неоднозначно воспринимается обществом. Все в ваших руках. Вы должны быть конкурентоспособны. Сегодня страна вступила в такие условия, когда ваш успех и профессионализм зависит от вашей разрешающей способности – увидеть пациента, поставить правильный диагноз, верно сориентироваться в самой сложной ситуации.

Меня радует, что к нам приходят преимущественно люди с сильным желанием получить новые знания. И, кстати, замечаю четкую разницу между людьми «с желанием» и врачами, которые приехали учиться «по разнарядке» администрации. Последние слушают, записывают, но не задают вопросов, им неинтересно. Они возвращаются на прежнее место работы и продолжают спихивать направлять пациентов на к специалистовам по любому поводу.

Мое четкое убеждение - врач общей практики должен работать по контракту, заключенному с администрацией поликлиники, в котором было бы указано, что он берет на обслуживание такой-то контингент и обязуется отвечать за показатели здоровья. Регулярные проверки должны свидетельствовать о результатах его работы: улучшились показатели здоровья – хорошо, нет или ухудшились – необходимо объяснить причины и ответить.

- Наверное, наиболее острая проблема состоит сегодня в усилившихся опасениях, что врач общей практики вытеснит узких специалистов из первичного звена…

- Никто не ставит вопрос, что должен появиться врач, который заменит кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и т.д. Это рассуждения с целью скомпрометировать должность врача общей практики. Врач общей практики - не многостаночник. Он предназначен только для работы в первичном звене здравоохранения. Никому он дорогу не переходит. Он должен быть координатором проводимого лечения для каждого пациента.
А что сейчас? Вы считаете нормальным то, что участковый врач по каждому поводу посылает пациента к врачу-специалисту, либо уже сами пациенты, в обход участкового терапевта, направляются к нему?

Вообще же, узкие специалисты в поликлиниках – это болезненный вопрос. Появился термин «неоперирующий хирург». Это что? А у нас в поликлиниках именно такие хирурги. Такого же быть не должно! А лор-врачи? Они же практически ничего мало-мальски серьезного не делают.Многие из них не делают никаких операций. Ну как такое может быть? Что может сделать врач-специалист, сидя в кабинете, практически ничем не отличающимся от кабинета участкового терапевта? Дать направление на анализ или в диагностический центр? Почему этого не может сделать участковый или врач общей практики? И мы еще спрашиваем – нужно ли сокращение или нет? Мы же узкого специалиста обижаем тем, что на каждый чих по любому поводу посылаем к нему пациента, превращая участкового врача в какого-то чистельщика, не давая ему возможности нормально и с интересом работать.

С нашеймоей точки зрения назрела пора пересмотреть нашусуществующую систему оказания поликлинической помощи. ЯМы считаюем, что пПервичная медикосанитарная помощь должна быть трехуровневой. Первый уровень – учреждение, где оказывается помощь одним врачом или группой врачей (индивидуальная или групповая врачебная практика). Это участковые больницы, врачебные амбулатории. В городе поликлиники должны быть двух видов. Во-первых, поликлиника первого контакта, где работают участковый терапевт или врач общей практики и 4-5 узких специалистов, которые перекрывают большую часть заболеваний – невролог, лор отоларинголог, кардиолог. Там не должно быть аллерголога, иммунолога, эндокринолога, онколога. Все эти специалисты будут должны работать в консультативно-диагностической поликлинике (центре) – структуре, которая бы создавалась при муниципалитетах (скажем, одна на несколько поликлиник первого контакта).

Почему идет противодействие ОВП? Потому что узкие специалисты боятся потерять работу. А создание той трехуровневой системы, о которой сказано выше, способно навести порядок упорядочить в работеу первичного звена, четко распределив функции между врачами первого состава и специалистами.

– Но если многие функции возьмет на себя врач общей практики или участковый, то что же останется врачу-специалисту?

- Он может пройти переподготовку, повысить квалификацию и делать уже гораздо более серьезные манипуляции и вмешательства.

- То есть введение общеврачебных практик требует от врачей-специалистов более высокого уровня, чем они имеют сейчас.


- Совершенно верно. Сокращение, переквалификация будет, перегруппировка сил неизбежна. Врач становится более квалифицированным, на первом этапе обращения пациента он получает больший объем помощи и консультаций и поэтому наша чересчур развитая система специалистов будет сокращаться. При этом пациент ничего не потеряет, а лишь приобретет. Такое количество специалистов как сейчас не нужно.

- К нам в редакцию недавно поступило письмо от врача общей практики из Сызрани Самарской области. К письму приложена инструкция о работе врача общей практики, где в его обязанности входит и разработка методической документации, и много функций, свойственных скорее для руководства ЛПУ, чем для врача…

- Видите ли, если раньше у нас была действительно единая система здравоохранения, то сейчас в стране почти 90 разных систем, когда каждый руководитель решает проблемы так, как считает нужным. А все потому, что нет единой методической базы и стандартов. При отсутствии единых, нормальных «правил игры, все начинают плясать под свои дудки».

- Нужна ли для работы врача общей практики какая-либо дополнительная нормативная база?

- В этом вопросе Минздравсоцразвития России проделал определенную работу. Например, утвержден и находится на согласовании в Минюсте России документ, предусматривающий должность помощника врача общей практики (по сути – менеджера). Это будет фельдшер или медицинская сестра с высшим образованием.

- На Ваш взгляд, на законодательном уровне, на уровне государства, отраслевого министерства складывается благоприятная политика для развития общей врачебной практики?

- Да. Но, конечно, было бы лучше, если б все происходило с момента возникновение самой идеи – то есть более 10 лет назад. Сегодня бы мы имели совершенно иное первичное звено. Сейчас, к счастью, ситуация сдвинулась с мертвой точки. И я думаю, что мы стоим на пороге второго дыхания первичной медицинской помощи. Но, если будем делать денежные вбрасывания, не предусматривая контроля качества работы врача, то сделаем первичному звену и населению медвежью услугу. Таким образом нам не удастся решить ни финансовых, ни организационных проблем.

Сегодня нам нужно воспитать чувство ответственности врача (участкового или общей практики) за состояние здоровья пациента.

- Понятно, что с увеличением объема работы участкового врача и врача общей практики необходимо будет уменьшить и нормативы обслуживания населения…


- В новом приказе Минздравсоцразвития России (каком?) она уже снижена. Для врача общей практики – это 1200 человек, для участкового терапевта – 1500.

- Игорь Николаевич, мы беседуем с вами накануне вашего 65-летия. Почти 15 лет жизни вы посвятили развитию в России общеврачебных практик. Можно ли сегодня подвести итоги, рассказать о наиболее значимых достижениях и досадных неудачах?


- Самой большой удачей я считаю то, что общеврачебная практика состоялась как специальность. Нам удалось создать аАссоциацию врачей общей практики, которая имеет свои представительства практически во всех регионах страны, мы выпустили в свет ряд изданийруководств, имеем возможность готовить методическую базу для врачей общей практики. Другими словами, все свидетельствует о том, что люди считают специальность востребованной. Но пока мы находимся все же еще в стадии становления.

Если бы вы меня спросили – каково должно быть соотношение в России врачей общей практики, участковых и педиатров, я бы ответил, что это определит жизнь. В различных регионах это соотношение может и должно быть различным. В регионах с меньшей плотностью населения, конечно, будут превалировать ОВП. Но в таком мегаполисе как Москва, с другими требованиями, другими возможностями – ситуация иная. Здесь необходимо разумное сочетание.

Вообще же нормой я считаю, если в общей популяции работающих в первичном звене здравоохранения будет треть врачей общей практики. Т.е. я не являюсь сторонником повсеместного и повального внедрения общеврачебных практик.

- А неудачи?

- И они есть, конечно. И самой большой неудачей я считаю, когда подготовленный (заметьте – по направлению руководства) врач общей практики приходит в поликлинику и садится в кабинет участкового терапевта, где нет никакого оснащения для того, чтобы использовать приобретенные во время учебы навыки. Я чувствую неловкость перед этим человеком. Он доверился нам, мы ему дали определенные знания. А результат?.. Но, надеюсь, что вскоре ситуация должна в корне измениться.

Вообще, ситуацией должны распорядиться время и, главное, люди - пациенты. Именно они составят картинуопределят структуру первичной медицинской помощи будущего.


Исходная статья: «Медицинский Вестник»