«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Мир биотехнологии 2006


Фармакоэкономика: медицина и деньги – совместимые понятия
«Мир биотехнологии 2006» - под таким названием в Доме Правительства Москвы с 14 по 17 марта прошла 4-я международная специализированная выставка, целью которой было повышение и объединение научного потенциала города Москвы, регионов Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья, реализация единой государственной политики в области биотехнологии, повышение инвестиционной привлекательности Москвы, как центра высоких технологий. В формате выставки прошла международная научная конференция «Биотехнология и медицина», а также конгресс «Биотехнология: состояние и перспективы развития».

Особый интерес участников вызвала секция «Фармакоэкономика», работавшая под председательством профессора П. А. Воробьева. Фармакоэкономика для нас пока новая наука, которая еще не стала прикладной. Ее задача состоит в том, чтобы помочь нам определиться: что мы можем использовать, а что не можем в системе здравоохранения.

Политика экономической целесообразности
На секции были рассмотрены три вопроса: «Деятельность Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований»: опыт работы Формулярного комитета» (М. В. Сурова), «Стандарты оказания высоко-технологичных видов медицинской помощи – место биотехнологии» (Д. В. Лукьянцева) и «Клинико-экономический анализ в оценке биотехнологических препаратов» (М. В. Авксентьева). Последний доклад привлек особый интерес участников секции новизной поставленных вопросов и доступностью изложения.

По мере развития биотехнологии производство медицинских препаратов увеличивается. Появляются все новые, более эффективные их формы. Но одновременно растет и стоимость лекарств. Рост стоимости идет едва ли не в геометрической прогрессии. Если новый препарат эффективнее традиционного вдвое, то его цена выше в 10-20 и даже в 100 раз. Так по большинству новых фармацевтических средств доказать их экономическую эффективность для здравоохранения чрезвычайно трудно. Поэтому из учебника в учебник кочует один единственный пример в истории медицины, когда удалось доказать, причем наглядно, что для здравоохранения экономически выгодно. Это пример зарубежный, потому, что отечественных исследований в этом направлении не очень много, потому, что до недавнего времени никто особенно не интересовался экономической целесообразностью в нашей стране. Этот пример связан с вакцинами. Оказалось, что затраты на вакцинацию, например от гриппа, т.е. предотвращение его, многократно перекрывают те затраты, которые пришлось бы нести в случае лечения этих больных. Естественно, что при этом учитываются и возможные потери рабочего времени – национального продукта – в случае эпидемии. Таким образом, при вакцинации, и это касается не только гриппа, но и всех видов вакцинации, за небольшие деньги общество получает значительный экономический эффект. Ничего даже близко похожего ни в каких других областях медицины нет.

Но есть и другой пример, скандальный. В Англии оценивали экономическую эффективность лечения рассеянного склероза путем применения (бетенто)феронаи пришли к выводу что система здравоохранения Великобритании не может позволить себе использование этого препарата. Это один из немногих случаев в истории медицины, когда правительство, основываясь на фармакоэкономических исследованиях официально признало, что несмотря на то, что данное средство достаточно эффективно, здравоохранение страны экономически этого позволить себе не может, а следовательно доступ к лекарству будет ограничен.

Сегодня в области принятия решений и в программе льготного лекарственного обеспечения, и в назначении врачом медикаментозного лечения, и в выборе схем лечения, идет борьба. С одной стороны, врачи хотят предоставить пациентам все, что необходимо, независимо от цены. С другой стороны, органы управления здравоохранением могут предоставить только то, что дешево.
Между этими борющимися сторонами находится больной, который часто не понимает точно, что такое эффективно, а когда платит за лечение государство, он не понимает, что такое дорого. В общем, и не должен понимать. Но в действительности, и это не секрет, многие больные у нас платят сами за то, что, по сути, должно предоставляться бесплатно.

Несмотря на все попытки государства освободить больных от финансового бремени на лечение путем включения дорогих лекарственных препаратов в льготные перечни, доступность дорогостоящих и эффективных медикаментозной и лечебной помощи для населения крайне низка. Мы даже не знаем, каковы численные величины этой доступности. Например, мы не знаем какое число людей из общего числа нуждающихся больных, получает гемодиализ. Единственное, что удалось найти в официальной статистике, это доступность аортокоронарного шунтирования, что на Западе уже давно не считается продуктом высокой технологии. У нас этот показатель в 100 раз меньше, чем в США, в 50 раз меньше, чем в развитых странах Европы.

В этой ситуации политика экономической целесообразности больше отвечает целям и задачам медицины, чем попытка игнорировать фармакоэкономику и утверждать, что медицина и деньги это вещи несовместимые. А ведь экономическая целесообразность это то же самое, что справедливость. Проведенные исследования подтверждают это наглядно. Официальных данных пока нет, но неофициальными научными данными доказано, что пациенты при лечении платят в среднем как минимум еще столько же, сколько за их лечение платит совместно бюджетно-страховая система России. Так в 2003 году от 25 до 75 % семей платили за медицинскую помощь. Такой большой разброс вызван тем, что опрос людей проводился в регионах-донорах и регионах реципиентах. Замечена и такая тенденция: опросы, как медработников, так и людей, не имеющих медицинские знания, показывают, что они готовы обсуждать вопрос по поводу того, что здравоохранение не может быть бесплатным. Многие из опрошенных считают, что отдельные медицинские услуги можно предоставлять за деньги. В некоторых регионах таких было почти 60 %.

При этом у нас существует громадный разрыв цен на лекарства и медицинские услуги. По данным опросов врачей, в настоящее время они вынуждены многое объяснять сегодня пациенту – как отличить качественные препараты от фальсифицированных, почему их привычный препарат заменен на другой. Многие врачи, рекомендуя те или иные лекарственные средства пациентам, оценивают экономический статус больного. Некоторые не назначают дорогие лекарства, просто глядя на больного, предполагая, что этот больной купить дорогие лекарства не может. Некоторые спрашивают напрямую.

Опросы, респондентами которых были академики, профессора, клинические фармакологи из регионов и даже несколько министров и заместителей министров различных субъектов федерации показали, что не все больные должны получать дорогостоящую медицинскую помощи бесплатно. Менее половины опрошенных сочли нужным бесплатно лечить нарушения липидного обмена. Многие из опрошенных считают, что трансплантацию костного мозга и почек нужно оплачивать за счет государства только молодым.

Таким образом, экономический фактор все более принимается во внимание медицинской общественностью. Это и есть отражение влияния экономики на наше здравоохранение и на практику принятия управленческих решений. Ведь именно эти люди принимают решения, когда, кому, чего и сколько предложить, хотя, конечно же, при наличии средств, каждый врач считает нужным предоставить больному все, что необходимо для его выздоровления.

Концепция упущенных возможностей

В основе клинико-экономического анализа лежит концепция упущенных возможностей. Эта концепция распространена во всех сферах народного хозяйства и даже в быту. Сейчас уже детей в школах учат этому. Суть концепции в том, что в рамках любого фиксированного бюджета расходование средств на одни задачи не дает возможности решать другие. В бытовой практике это означает, что если мы потратили деньги на дорогой концерт, то не сможем пойти в ресторан, если в этом месяце купили стиральную машину, то с покупкой телевизора придется повременить. То же самое работает в народном хозяйстве в целом. Постоянно приходится выбирать между разными альтернативами. Если это абстрактное суждение наполнить примерами, оно станет более понятным.

В перечне льготных лекарственных средств сейчас очень много дешевых технологий, но любимых народом: валидол, корвалол, кордиамин и прочее. Основная масса специалистов согласна с тем, что все это совершенно бесполезно и люди могут покупать эти недорогие лекарства сами. Но из-за того, что они стоят дешево, их не исключают из перечней. На самом деле это не так дешево. Если всего лишь половина льготников из общего числа их 14 миллионов, получают по пузырьку корвалола в месяц, на это в год тратится 756 миллионов рублей. За эти деньги можно пролечить 600 тысяч человек препаратом Тромбо АССÒ,который в Москве, например, выписывается клинико-экспертной комиссией, потому, что он слишком дорог по сравнению с Корвалолом. Или же можно 28 тысячам человек дать антиагрегант Плавикс, а у нас всего в Российской Федерации получают тентирование 28 тысяч человек. Т. е. они все могли бы пройти на Плавиксе, если бы было принято решение о перераспределении затрат. Очень дорогой Актилизе также может пролечить 26 тысяч человек. Это и есть концепция упущенных возможностей. Но мы не привыкли так думать, нам сложно принимать такие решения. Нам кажется, что если мы не разрешаем к бесплатному для больного применению какую-то очень дорогую технологию, то всем станет лучше. На самом деле это не так: кому-то становиться хуже.

Идея клинико-экономического анализа заключается в том, что мы пытаемся найти компромисс между затратами и эффектом. Принимать решения лишь на основании цены лекарственного средства любой технологии в медицине сегодня невозможно. Это не соответствует этическим и нравственным нормам здравоохранения.

Суть этой методологии в том, что рассчитывается не стоимость лечения, а стоимость эффекта: сколько стоит вылечить, а не сколько стоит пролечить. Рассчитав соотношение затрат и эффекта мы получим цену эффекта. Чисто технически методика такого экономического анализа довольно проста. Более сложен и почти не используется в нашей стране расчет по приращению эффективности затрат. Дело в том, что мы готовы платить за дополнительное качество. Покупаем более дорогое платье, потому, что оно наряднее, более дорогие туфли, потому, что они удобнее в носке или красивее.

То же и с лекарствами. Но увеличение затрат вдвое на лекарства совсем не означает, что будет получен вдвое больший эффект. Современные фармтехнологии не революционны, а инновационны. Они повышают результативность новых средств на проценты, а не в разы, при этом их цена может возрастать в разы. Выгодность или невыгодность в данном случае можно определить через расчет приращения эффективности затрат. Приведенная таблица это наглядно иллюстрирует.

Приращение эффективности затрат (руб.)

Ведение больного с острым инфарктом миокарда   Затраты на лекарства одному больному         
Затраты на лекарства на 100 больных   Летальность %
Типичная практика              920                                  92 000                        15-30
Стрептокиназа                     1300                                130 000                      7,2
Алтеплаза                             34 000                             3 400 000                   6,3
Разница                                 32 700                             3 270 000                   0,9
 
Приращение затрат: 3 800 000 руб. дополнительных вложений за каждую дополнительно спасенную жизнь (при сравнении алтеплазы со стрептокиназой).

В данном примере мы видим, что разница в цене просто огромна, при том, что разница в эффективности менее одного процента – один человек из ста дополнительно.

Что делать с этими расчетами? Много это или мало: тысяча рублей, миллион, четыре миллиона. В нашем здравоохранении эти расчеты пока применить почти невозможно. Поэтому мы так редко считаем экономическую эффективность лечения.

При рациональном подходе принимаемые решения должны опираться на такие расчеты. Но на самом деле, когда нужно решение принимать, эти цифры не хочется знать. Когда человек видит эти цифры – решения меняются. Что такое 4 миллиона рублей в России? Это или один спасенный больной при остром инфаркте миокарда, или 400 тысяч пузырьков Корвалола, это лечение в течение года более 500 человек препаратом Тромбо АСС, это 200 доз инсулина Гварги, который, несмотря на то, что дороже уже продвигается на российском рынке. И за эти же деньги можно купить полмиллиона батонов хлеба. Так много это или мало – мы сегодня не знаем. Значит, нам нужно договариваться по этому поводу и выбирать какой-то стандарт, необходимо с чем-то сравнивать те цифры, которые мы получаем в результате фармакоэкономических исследований.

В западных странах, где эти методики давно применяются, строят так называемые ранжированные таблицы. Они определяют, сколько стоит год спасенной жизни или год качественной жизни при использовании тех или иных медицинских препаратов и выстраивают полученные цифры от меньшего к большему. Где-то посередине они эти таблицы разрезают. Обычно в том месте, где целесообразность применения тех или иных технологий не ставится под вопрос. В большинстве стран Западной Европы и в Северной Америке, например, принято, что гемодиализ получают все нуждающиеся в этом больные, несмотря на то, что это относительно дорого. А это означает, что все более дешевые технологии беспрепятственно используются в здравоохранении. 20-30 тысяч английских фунтов, 40-50 тысяч американских долларов - нормальная цена за год спасенной жизни. Та же Алтеплаза чуть дешевле и поэтому она широко применяется. И хотя во всех исследованиях показано, что ее эффективность равна одному проценту, – это всех устраивает, и поэтому решение остается за врачом. Правда, ни в одной стране не бывает такой разницы между Стрептокиназой и Алтеплазой: максимум, в два, три раза. И только у нас – в 25 раз!

Пока что в России вряд ли можно использовать гемодиализ в качестве стандарта, потому что это для нас дорого. Зарубежные исследования нам могут быть полезны только в качестве ориентира, для того, чтобы мы пересчитывали новые стандарты на нашей почве. Экономика у нас своя, поэтому нам нужен совершенно другой стандарт, который со временем будет смещаться в сторону большего. Поэтому нам предстоит договариваться с обществом, собирать данные, менять привычную ментальность, так как мы находимся в самом начале этого пути. Нам предстоит, если мы хотим принимать цивилизованные решения, учиться применять фармоэкономику, а не смотреть только на цены на лекарства. Для биотехнологий это очень актуально.


Авторы:  А.А. Мостовой