«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

История родов - 18 лет

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА
Кафедра акушерства и гинекологии











ИСТОРИЯ РОДОВ






Студентка
4 курса
ФПНПК


Преподаватель



Москва
2005




ФИО:
Возраст: 18 лет (18.10.1985)
Дата поступления: 15 октября 2004 г.
Выбыла: 21 октября 2004 г.

Клинический диагноз:
Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.
Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид.

Осложнения в родах:
Трещины слизистой спайки губ, трещины в области малых половых губ.

Пособия в родах:
Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых половых губ кетгутовым швом.



I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.
2. Возраст- 18 лет.
3. Профессия - нет (домохозяйка)
4. Дата и час поступления - 15.10.04 11 час. 50 мин.
5. Дата и час начала курации - 21.10.04 16 час. 50 мин.
6. Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.
Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/, продолжительностью 40-45 секунд.
7. Диагноз при поступлении - беременность 38-39 недель.


II. АНАМНЕЗ.
1. Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
2. Анамнез жизни.
Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.
Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.
3. Перенесенные общие заболевания:
Простудные заболевания, хронический гастрит, трихомониаз. Туберкулез и
венерические заболевания отрицает.
4. Переливаний крови не было.
5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 13 лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезненность в 1-й день.
6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.
7. Перенесенные гинекологические заболевания: трихомониаз.
8. Беременность первая, роды первые.
9.Течение данной беременности:
общая прибавка массы тела - 11 кг.
группа крови I(О), резус "-".
Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.

Течение беременности с момента поступления до момента курации.
Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не было.




III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А. Общее состояние.
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 166 см.
Вес - 64 кг.
Температура - 36,8.
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.
Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
3. Органы кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности - от 90/60 до 120/60 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.


4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.
При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.
1. Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 25 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 10х10 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 13 см.
4. Высота дна матки над лоном - 40 см.
5. Окружность живота - 88 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр.
7. Наружное акушерское исследование.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование.
Наружные половые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см, длина шейки матки - 1 см. Плодного пузыря нет.
Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.

В. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1) Изменения данных общего анализа крови:
Дата Эр,Т/л СОЭ,мм/ч ЦП Нв Лц
29.09 3,4 10 0,8 100 17,5
30.09 4,43 26 0,9 134 11,3
2.10 4,1 21 0,9 128 6,1


2) Данные анализов мочи.
29/IX - Б-0,231, Л-10-13 в п. зр.,Эц-б. кол-во
30/IX - Б-0,33, Л- -"- Эц- -"-
2/X - Б-0,066, Л- -"- Эц- -"-


3) Динамика изменения артериального давления

4) Данные УЗИ
Плод в головном предлежании, соответствует 24 неделям.

5) Консультация терапевта
Заключение: состояние удовлетворительное.


IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов - изгнание.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
3. Данные УЗИ - беременность, соответствующая 24 неделям.
Срок беременности определяется:
1) по данным последней менструации - 40 недель.
2) по объективным данным.
Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.



V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

а) Прогноз предстоящих родов.
Степень риска осложнений в родах – низкая.

Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином. На данном этапе, учитывая утомление женщины (2 ночи не спала) решено предоставить медикаментозный сон, отдых. После пробуждения при сохраняющихся болях - амниотомия.

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:
Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED
S. в/м N3 через час.
Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в


VI. ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 15/10 04 г. в 24 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД - 100/60 мм рт. ст., поведение спокойное. Предшествующие 2 ночи спала плохо. Схватки отсутствуют, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. В 14 час 00 мин дан наркоз в качестве предоставления медикаментозного сна отдыха. 16 час 00 мин женщина проснулась. Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное. С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 16.00 усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35 сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин. Продолжается в/в ведение окситоцина.

2. Период изгнания:
В 16.45 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин. 14.45 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек. В 17 час 00 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, заднем виде, массой 3 кг 500 г, длиной 50 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.
Оценка по шкале Апгар: - 8-9 баллов.

3. Послеродовый период:
Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см.
Кровопотеря в родах - 150 мл

Продолжительность родов:
период раскрытия - 3 час 45 мин
период изгнания - 15 мин
послеродовый период - 10 мин

Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины спайки губ (наложено 3 кетгутовых шва) и трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 еутгутовых шва), произведена обработка йодом.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Течение раннего послеродового периода:
Состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм
рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.

Состояние новорожденной в первые 2 часа после рождения: хорошее; ребенок передан врачу-неонатологу сразу после рождения.


Файл:  Загрузить