«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г. (в дополнение к приказу КЦ № 2-Л от 13.01.2003г.) № 1 "Информированное добровольное согласие на проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий...

Приложение № 1
к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г.
(в дополнение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.2003г.)

 

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Клинический Центр
Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева
Информированное добровольное согласие
На проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных
технологий методом ЭКО

Мы супруги:

Жена: _____________________________________________________________
«_____»__________________г.рождения ,
паспорт ____________ выдан «_____»__________________г.
___________________________________________________________________( каким отделением милиции),
проживающая по адресу ______________________________________________
Муж: _______________________________________________________________
«_____»_________________г.рождения,
___________________________________________________________________( каким отделением милиции),
паспорт ___________ выдан «_____»__________________г.
проживающий по адресу ______________________________________________
брак зарегистрирован: ________________________________________________подтверждаем, что:

Нам разъяснены и нами поняты необходимость, особенности и порядок проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее по тексту «ВРТ») методом ЭКО (экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки с проведением инсеменации ооцитов и культивирования эмбрионов т уиго и последующим переносом эмбрионов в полость матки).

Нам известно, что для нашего лечения может потребоваться не одна попытка, прежде, чем наступит беременность, что в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения, и мы подтверждаем свое добровольное согласие на лечение с применением метода ЭКО.

Мы предупреждены о том, что лечение методом ЭКО, может иметь осложнения, в том числе связанные с применением препаратов, влияющих на функцию яичников, оперативным вмешательством, искусственным оплодотворением, и согласны на лечение бесплодия методом ЭКО.

Нам разъяснено и нами понято, что лечение может оказаться безрезультатным, что наступившая в результате беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться, что может родиться ребенок с аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями, а также разъяснены и понятны иные аспекты последствий данного лечения и согласны на проведение лечения.

Нам разъяснено и мы понимаем, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей, родившихся у супругов после лечения бесплодия с применением ВРТ методом ЭКО не отличается от частоты этой патологии в популяции.

Нам разъяснено, и мы обязуемся изложить врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье, а так же иных факторах, которые могут являться противопоказаниями к лечению бесплодия методом ЭКО, привести к осложнениям, повлиять на ход лечения или течения беременности и развитие плода, в том числе о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

Мы обязуемся выполнять все указания и назначения врача, и соблюдать предписанный режим.

Нам разъяснено, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение, снизить его эффективность или сделать безрезультатным, а также негативно сказаться на состоянии нашего здоровья, течении беременности и развитии плода.

Нам разъяснено и нами осознано, что врач не несет ответственности за неудовлетворительные или отрицательные результаты лечения, иные негативные последствия, если они наступили вследствие предоставления нами неполной или недостоверной информации о состоянии нашего здоровья, имеющихся наследственных и других перечисленных выше заболеваниях и факторах, а также иных обстоятельствах, которые могут являться противопоказаниями к лечению или повлиять на его ход и результаты.

Нам разъяснен порядок проведения процедуры переноса полученных эмбрионов в полость матки, и мы даем свое добровольное согласие на проведение процедуры переноса в полость матки необходимого количества эмбрионов, полученных в процессе реализации плана лечения с применением метода ЭКО.

В связи с производимым нам с нашего добровольного согласия лечением бесплодия методом ЭКО выражаем наше добровольное согласие на проведение необходимых для этого врачебных манипуляций и оперативных вмешательств, анестезиологического обеспечения, использование лекарственных средств, медицинской техники и оборудования, а также расходных материалов, разрешенных к использованию в установленном порядке.

По нашему требованию мам разъяснены и поняты нами все аспекты функционирования приборов и препаратов, особенности действия лекарственных средств, которые могут быть использованы в процессе лечения с применением метода ЭКО.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками группы вспомогательных репродуктивных технологий отделения патологии беременности №2 клиники акушерства и гинекологии, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области.

На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас и понятые нами ответы. Наше решение является свободным, осознанным, добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Подписи:
ЖЕНА (Ф.И.О.) ___________________ Подпись _________________________
МУЖ (Ф.И.О.) ___________________ Подпись __________________________
Дата_______________________
«Расписались в моем присутствии»
Врач (Ф.И.О.) _________________ (подпись) ___________________________

Дата_____________________

 


Файл:  Загрузить