«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г. (в дополнение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.2003г.) № 2 "Информированное добровольное согласие на проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных...

Приложение № 2 к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г.
(в дополнение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.2003г.)


Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Клинический центр
Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева
Информированное добровольное согласие
На проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных
технологий методом ЭКО-ИКСИ

Мы, супруги:
Жена:________________________________________________________________,
«_______»_______________________________г.рождения ,
паспорт ____________ выдан « ___ »___________________________________г.
____________________________________________(каким отделением милиции),
проживающая по адресу _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Муж: _________________________________________________________________, «________»______________________________г.рождения,
паспорт ____________ выдан « ___ » ____________________________________г.
_____________________________________________( каким отделением милиции),
проживающий по адресу__________________________________________________
______________________________________________________________________
брак зарегистрирован: ___________________________________________________

подтверждаем, что:

Нам разъяснены и нами поняты необходимость, особенности и порядок проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее по тексту «ВРТ») методом ЭКО-ИКСИ (экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки с проведением инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита и последующим переносом полученных эмбрионов в полость матки).

Нам известно, что для нашего лечения может потребоваться не одна попытка, прежде, чем наступит беременность, что в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения, и мы подтверждаем свое добровольное согласие на лечение с применением метода ЭКО-ИКСИ.

Мы предупреждены о том, что лечение методом ЭКО-ИКСИ, может иметь осложнения, в том числе связанные с применением препаратов, влияющих на функцию яичников, оперативным вмешательством, искусственным оплодотворением, и согласны на лечение бесплодия методом ЭКО-ИКСИ.

Нам разъяснено и нами понято, что лечение может оказаться безрезультатным, что наступившая в результате беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться, что может родиться ребенок с аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями, а также разъяснены и понятны иные аспекты последствий данного лечения и согласны на проведение лечения.

Нам разъяснено и мы понимаем, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей, родившихся у супругов после лечения бесплодия с применением ВРТ ЭКО-ИКСИ, не отличается от частоты этой патологии в популяции.

Нам разъяснено, и мы обязуемся изложить врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье, а так же иных факторах, которые могут являться противопоказаниями к лечению бесплодия методом ЭКО-ИКСИ, привести к осложнениям, повлиять на ход лечения или течения беременности и развитие плода, в том числе о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

Мы обязуемся выполнять все указания и назначения врача, и соблюдать предписанный режим. Нам разъяснено, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение, снизить его эффективность или сделать безрезультатным, а также негативно сказаться на состоянии нашего здоровья, течении беременности и развитии плода.

Нам разъяснено, и нами осознано, что врач не несет ответственности за неудовлетворительные или отрицательные результаты лечения, иные негативные последствия, если они наступили вследствие предоставления нами неполной или недостоверной информации о состоянии нашего здоровья, имеющихся наследственных и других перечисленных выше заболеваниях и факторах, а также иных обстоятельствах, которые могут являться противопоказаниями к лечению или повлиять на его ход и результаты.

Нам разъяснен порядок проведения процедуры переноса полученных эмбрионов в полость матки, и мы даем свое добровольное согласие на проведение процедуры переноса в полость матки необходимого количества эмбрионов, полученных в процессе реализации плана лечения с применением метода ЭКО-ИКСИ.

В связи с производимым нам с нашего добровольного согласия лечением бесплодия методом ЭКО-ИКСИ выражаем наше добровольное согласие на проведение необходимых для этого врачебных манипуляций и оперативных вмешательств, анестезиологического обеспечения, использование лекарственных средств, медицинской техники и оборудования, а также расходных материалов, разрешенных к использованию в установленном порядке.

По нашему требованию нам разъяснены и поняты нами все аспекты функционирования приборов и препаратов, особенности действия лекарственных средств, которые могут быть использованы в процессе лечения с применением метода ЭКО-ИКСИ.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о процедуре, предоставленную нам сотрудниками группы вспомогательных репродуктивных технологий отделения патологии беременности №2 клиники акушерства и гинекологии, и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас и понятые нами ответы. Нашё решение является свободным, осознанным, добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Подписи:
ЖЕНА (Ф.И.О.) ____________________________________ Подпись _______________

МУЖ (Ф.И.О.) _____________________________________ Подпись _______________

Дата____________________

«Расписались в моем присутствии»

Врач (Ф.И.О.) _____________________________________ (подпись) ______________

Дата_____________________ 


Файл:  Загрузить