«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г. (в дополнение к приказу КЦ № 2-Л от 13.01.2003г.) № 3 "Информированное добровольное согласие на проведение курса лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий...

Приложение № 3
к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г.
(в дополнение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.2003г.)

 

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Клинический Центр
Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева
Информированное добровольное согласие
на проведение курса лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных
технологий методом искусственной инсеменации спермой мужа

Мы супруги: Жена: _____________________________________________________,
«______»_______________________г.рождения, паспорт _________________ выдан « _____ » _____________________________ г._________________________________________________(отделением милиции),
проживающая по адресу ________________________________________________
____________________________________________________________________
Муж: ________________________________________________________________,
«______»________________________г.рождения, паспорт _________________ выдан « _____ » _______________________________ г._________________________________________________( каким отделением милиции), проживающий по адресу ________________________ ____________________________________________________________________
брак зарегистрирован:_________________________________________________
подтверждаем, что:

Нам разъяснены и нами поняты необходимость, особенности и порядок проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий методом искусственной инсеменации спермой мужа, и известно, что для нашего лечения может потребоваться не одна попытка, прежде, чем наступит беременность, что в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения и мы подтверждаем свое добровольное согласие на это.

Мы предупреждены о том, что лечение методом искусственной инсеменации спермой мужа, может иметь осложнения, в том числе связанные с оперативным вмешательством и применением препаратов, влияющих на функцию яичников, и согласны на лечение бесплодия с применением метода искусственной инсеменации спермой мужа.

Нам разъяснено и нами понято, что лечение может оказаться безрезультатным, что наступившая в результате беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться, что может родиться ребенок с аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями, а также разъяснены и понятны иные аспекты последствий данного лечения и мы согласны на его проведение.

Нам разъяснено и мы понимаем, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей, рожденных после искусственной инсеменации спермой мужа, не отличается от частоты этой патологии в популяции.

Нам разъяснено, и мы обязуемся изложить врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье, а так же иных факторах, которые могут являться противопоказаниями к лечению методом искусственной инсеменации спермой мужа, привести к осложнениям, повлиять на ход лечения бесплодия или течение беременности и развитие плода, в том числе о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

 Мы обязуемся выполнять все указания и назначения врача, соблюдать предписанный режим.

Нам разъяснено, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение, снизить его эффективность или сделать безрезультатным, а также негативно сказаться на состоянии здоровья жены, развитии плода.

Нам разъяснено и нами осознано, что врач не несет ответственности за неудовлетвори-тельные или отрицательные результаты лечения, если они наступили вследствие предоставления нами неполной или недостоверной информации о состоянии нашего здоровья, имеющихся наследственных и других перечисленных выше заболеваниях и факторах, а также других обстоятельствах, влияющих на ход лечения и его результаты.

В связи с производимым нам с нашего добровольного согласия лечением бесплодия методом искусственной инсеменации спермой мужа, выражаем наше добровольное согласие на проведение необходимых для этого врачебных манипуляций и оперативных вмешательств, анестезиологического обеспечения, использование лекарственных средств, медицинской техники и оборудования, а также расходных материалов, разрешенных к использованию в установленном порядке.

По нашему требованию нам разъяснены и нами поняты все аспекты функционирования приборов и препаратов, особенности действия лекарственных средств, которые могут быть использованы в процессе лечения методом искусственной инсеменации спермой мужа.

Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли всю информацию о предстоящей процедуре, предоставленную нам сотрудниками группы вспомогательных репродуктивных технологий отделения патологии беременности №2 клиники акушерства и гинекологии и имели возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные нам вопросы в этой области. На все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас и понятые нами ответы. Наше решение является свободным, осознанным, добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры.

Подписи: ЖЕНА (Ф.И.О.)___________________Подпись ____________
МУЖ (Ф.И.О.) _____________________________ Подпись ____________
Дата_______________________________
«Расписались в моем присутствии» Врач(Ф.И.О.)__________________________(подпись) __________

Дата _________________________

Файл:  Загрузить