«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г. (в дополнение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.2003г.) № 5 "Информированное добровольное согласие на проведение инвазивной пренатальной диагностики"

Приложение № 5
к приказу Клинического центра № 213-Л от 10.11.2003г.
(в дополнение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.2003г.)

 

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Клинический Центр
Межклиническое Отделение Медицинской Генетики
Информированное добровольное согласие
на проведение инвазивной пренатальной диагностики

Я ____________________________________________________, _______г. рожд., паспорт ____________ выдан « _____ » ______________________________ г.
_____________________________________________( каким отделением милиции),
проживающая по адресу ______________________________________
___________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________
Находящаяся с гр. _____________________________________________ в браке, зарегистрированном ________________________________________________________
Была на приеме у врача-генетика ______________________________________
«_______»________________200__г. на сроке беременности ___________________недель
Мне разъяснено и мною понято, что мой индивидуальный риск рождения ребенка с наследственной патологией ____________________________________________
(указать наследственную болезнь)
составляет ______________________(при общепопуляционном риске___________________)

Мне разъяснено и мною поняты показания и противопоказания проведения инвазивной пренатальной диагностики, а также особенности и порядок ее проведения.

Я предупреждена о том, что данная манипуляция может иметь осложнения, связанные с риском для здоровья и оперативным вмешательством.

Мне разъяснено и мною понято, что риск осложнений после манипуляции ( в том числе возможность самопроизвольного выкидыша в течении ближайших 2-х недель после проведения манипуляции ) составляет : после биопсии хориона и плацентоцентеза –3- 4%; после амниоцентеза –0,5 %; после кордоцентеза –1%. Время получения результатов диагностики: после биопсии хориона и плацентоцентеза –2-3дня; после амниоцентеза- 2-3 недели; после кордоцентеза – 5-6 дней. Необходимость повторной манипуляции до 1 %.

Я информирована о том, что пренатальная диагностика выявляет с 95% вероятностью хромосомную патологию у плода, устанавливает генетический пол плода, определяет моногенное заболевание и не исключает выявления другой врожденной и наследственной патологии.

Ознакомившись с вышеуказанной информацией, прошу провести мне инвазивную пренатальную диагностику путем биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцента, плацентоцентеза ____________________________________________________________________
(нужное вписать)

Я обязуюсь изложить врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, а так же иных факторах, которые могут явиться противопоказанием к проведению инвазивной пренатальной диагностики, повлечь осложнения или повлиять на ход течения беременности и развитие плода, в том числе о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

 Я обязуюсь выполнять все указания, назначения врача и соблюдать предписанный врачом режим.

Мне разъяснено, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут негативно повлиять на проведение процедуры, осложнить течение беременности и развитие плода.

Мне разъяснено и мною осознано, что врач не несет ответственности за неудовлетворительные или отрицательные результаты проведения инвазивной пренатальной диагностики, если они наступили вследствие предоставления мною неполной или недостоверной информации о перечисленных выше факторах или иных обстоятельствах, влияющих или являющихся противопоказаниями к проведению инвазивной пренатальной диагностики.

Я подтверждаю, что поняла всю информацию о предстоящей мне процедуре инвазивной пренатальной диагностики, способах ее проведения, последствиях и иных аспектах, связанных с ее проведением, предоставленную мне сотрудниками межклинического отделения медицинской генетики ММА им. И.М. Сеченова, и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня и осознанные мною ответы.

Мое решение является свободным, осознанным, добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение данной процедуры и необходимых для этого врачебных манипуляций и вмешательств, в том числе с применением приборов, аппаратов, инструментов, расходных материалов, анестезиологического обеспечения, лекарственных средств, разрешенных к использованию в установленном порядке.

 По моему требованию мне разъяснены и мною поняты все аспекты функционирования приборов и препаратов, особенности действия лекарственных средств, которые могут быть использованы для этого.

Подписи: Пациентка (Ф.И.О.)____________________________ Подпись __________
Дата_______________________________
Беседа проведена в присутствии мужа___________________________________________
________г. рожд., паспорт _______________ выдан « _____ » _________________ г.
___________________________________________________________________( каким отделением милиции),
проживающего по адресу _________________________________________________
______________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________

Я, ______________________________________________________________________, подтверждаю, что в процессе беседы имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно, предстоящей процедуры инвазивной пренатальной диагностики, методов ее проведения и иных, связанных с данной процедурой, аспектов и получил на них удовлетворительные ответы, которые мною поняты и осознаны.
Я подтверждаю свое согласие на проведение ивазивной пренатальной диагностики путем ________________________ моей жене.
Подпись мужа _______________________
«Расписались в моем присутствии»
Врач (Ф.И.О.) __________________________ (подпись) _________________

Дата______________________

Файл:  Загрузить