«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.03г. № 1 "Информированное добровольное согласие на операцию"

Приложение № 1 к приказу № 2-Л от 13.01.03г.


Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Клинический центр
Клиника __________________________________________

Информированное добровольное согласие на операцию

_________________________________________________________

Подписывая данный документ, я ________________________(Фамилия И.О.), _______г. рожд., проживающий по адресу: _______________________________________________
_____________________, находясь на лечении (обследовании, родоразрешении, _______ указать), в клинике __________________________ отделении ________________________
____________________(наименование отделения, номер палаты), добровольно даю свое согласие на операцию _____________________________________________ и прошу персонал клиники о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне операции. Мне разъяснены и я понимаю особенности предстоящего оперативного лечения.

Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, и даже неблагоприятного исхода. 

Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями, связанными с особенностями течения моего заболевания, и даю свое согласие на это. 

Я знаю, что обязан (обязана) не скрывать и поставить в известность врача о всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, о всех перенесенных мною известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, сообщать правдивые сведения о моей наследственности, а также о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами. 

Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю согласие на переливание крови (и ее компонентов). 

Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на ____________________________________________________________________
Подпись пациента (пациентки):____________________
дата "___"_____________г.
Расписался (расписалась) в моем присутствии врач___________________ (подпись) _______

 


 оборот

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о состоянии здоровья указанных лиц, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клиники, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного по Клиническому центру и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клиники, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного по Клиническому центру.

 


Файл:  Загрузить