«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.03г. № 2 "Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства"

Приложение № 2 к приказу № 2 –Л от 13.01.03г.


Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Клинический центр
Клиника___________________________________________________

Cогласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я ___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество), _________________года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении_______________
_____________________________________________________________(название клиники, отделения, номер палаты), добровольно даю свое согласие на _____________________________________________________________(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)

Я знаю, что обязан (обязана) не скрывать и поставить в известность врача о всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов, о всех перенесенных мною известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, сообщать правдивые сведения о моей наследственности, а также о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

0 последствиях ______________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанным с ними риском информирован (а) врачом анестезиологом-реаниматологом_______________________________________________________(фамилия, имя, отчество)

"_____"__________________________ г. Подпись пациента____________________
Расписался в моем присутствии:
Врач анестезиолог-реаниматолог ___________________(подпись)______________

 


 оборот

Примечание:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных с учетом состояния здоровья пациента вариантах анестезиологического обеспечения и осложнениях при выполнении анестезии.

При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клиники, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного по Клиническому центру и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с после-дующим уведомлением главного врача клиники, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного по Клиническому центру.


Файл:  Загрузить