«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.03г. № 3 "Информированное добровольное согласие на проведение лечения бесплодия методом ЭКО либо ЭКО + IКСI"

Приложение № 3 к приказу № 2-Л
от 13.01.03г.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Клинический центр
Информированное добровольное согласие на проведение лечения бесплодия методом ЭКО

Мы, супруги:

Жена: _______________________________________________________________,
паспорт________________________ выдан « »________________г. ____________
________________(каким отделением милиции), проживающая по адресу: _____________________________________________________________________,
Муж: _________________________________________________________________,
паспорт________________________ выдан « »________________г. _____________
________________(каким отделением милиции), проживающий по адресу: _____________________________________________________________________,
подтверждаем, что:

Нам разъяснены и нами поняты необходимость, особенности и порядок проведения лечения бесплодия методом ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки) либо ЭКО + IКСI (экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки с применением микроманипуляций), и известно, что для нашего лечения может потребоваться не одна попытка, прежде чем наступит беременность, что в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или метод лечения и мы подтверждаем свое добровольное согласие на это.

Мы предупреждены о том, что лечение методом ЭКО и ЭКО + IКСI может иметь осложнения, связанные с искусственным оплодотворением и применением препаратов, влияющих на функцию яичников, и согласны на лечение бесплодия методом ЭКО и ЭКО + IКСI.

Нам разъяснено и нами понято, что лечение может оказаться безрезультатным, что наступившая в
результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться, что может родиться ребенок с аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями, а также разъяснены и поняты иные аспекты последствий данного лечения.

Нам разъяснено и мы понимаем, что частота врожденных и наследственных заболеваний у детей
после ЭКО и ЭКО+ IКСI не отличается от частоты этой патологии в популяции.

Нам разъяснено и мы обязуемся изложить врачу все известные нам данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в нашей семье, а также
иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения бесплодия или течения беременности и развития плода, в т.ч. о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими
средствами. Мы обязуемся выполнять все указания и назначения врача.

Нам разъяснен порядок лечения и проведения процедуры перенесения эмбрионов в полость матки и
мы даем свое добровольное согласие на проведение данной процедуры перенесения необходимого
количества эмбрионов, полученных в процессе реализации плана лечения (ЭКО и ЭКО+ IКСI).

В связи с производимым нам с нашего добровольного согласия лечением бесплодия методом ЭКО и
ЭКО + IКСI выражаем наше добровольное согласие на проведение необходимых для этого врачебных манипуляций и вмешательств.

Подписи: ЖЕНА МУЖ

дата "__"_____________ г.

Расписались в моем присутствии врач_____________________(подпись)________


Файл:  Загрузить