«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Приложение к приказу Клинического центра № 2-Л от 13.01.03г. № 4 "Согласие на проведение гемотрансфузии (переливания крови и ее компонентов)"

 

Приложение № 4 к приказу № 2-Л от 13.01.03г.


Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Клинический центр
Клиника ______________________________________________

Согласие на проведение
гемотрансфузии (переливания крови и ее компонентов)

Я ________________________________________________(Фамилия, имя, отчество),
_________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________________________ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ________________________________________________________________________ (название клиники, отделения, номер палаты), добровольно даю свое согласие на проведение гемотрансфузии, в том числе неоднократное, ________________________________________________________________________
______________________________(переливание донорской крови и/или ее компонентов; аутокрови и/или ее компонентов - указать, в т.ч. способ трансфузии).

Я знаю, что обязан(обязана) не скрывать и поставить в известность врача о всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, о всех перенесенных мною известных мне заболеваниях, в т.ч. носительстве
ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, венерических и других заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, сообщать правдивые сведения о моей наследственности, а также о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

Я знаю, что обязан не скрывать и поставить в известность врача о предыдущих гемонтрансфузиях (если они были).

Со мной обсуждена возможность заготовки и применения аутокрови и/или ее компонентов.

Я предупрежден (предупреждена) , что в ряде случаев могут понадобиться повторные процедуры и даю согласие на это.

Мне разъяснено и я осознаю, что во время проведения гемотрансфузии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна)на то, что ход и способы проведения процедуры могут быть изменены врачами по их усмотрению.

0 последствиях (возможных реакциях осложнениях при выполнении гемонтрансфузии) и связанным с ними риском информирован(а) врачом _________________________________________________________(Ф.И.О.).

Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе переливаний донорской (ауто-) крови и/или ее компонентов и лечащий врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и мною поняты.
"___"_________________г. Подпись пациента _______________ ______
Расписался в моем присутствии: Врач __________________(подпись) ________

 


 

оборот

Примечание:

Согласие на проведение гемотрансфузии в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (с указанием Ф.И.О., родственных отношений, паспортных данных) после сообщения им сведений о состоянии здоровья указанных лиц, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о проведение гемотрансфузии принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клиники, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного по Клиническому центру и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а проведение гемотрансфузии неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клиники, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного по Клиническому центру.

 


Файл:  Загрузить