«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов

Лечить, доказывая

В середине октября в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова прошло два крупных международных совещания, посвященных стратегии фармацевтического образования в Европе и доказательной медицине. В них приняли участие представители медицинских учреждений разных стран, учебно-методические объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и эксперты Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения.

На состоявшейся после совещаний пресс - конференции ректор ММА имени И.М. Сеченова академик РАН и РАМН Михаил Пальцев, региональный советник по кадровым ресурсам здравоохранения Европейского регионального бюро ВОЗ Галина Перфильева, бывший министр здравоохранения СССР, проректор по учебной работе ММА имени И.М. Сеченова Игорь Денисов и другие отмечали, что у России есть шансы поднять подготовку медицинских кадров на качественно более высокий уровень. Во всяком случае, ММА имени И.М. Сеченова, идущая во главе многих процессов модернизации отечественного медицинского образования, делает для этого многое, в том числе организуя эффективную работу ряда медицинских форумов по важнейшим вопросам здравоохранения.
Кстати, и деньги найдутся, если их использовать правильно, согласно принципам доказательной медицины.

Пока же у нас, как отмечали выступавшие, до 70 процентов средств, отпускаемых на медобслуживание населения, тратится вслепую, не на пользу больных. Но и в других странах проблема эффективности лечения стоит остро. Например, в США от врачебных ошибок ежегодно погибает от 60 до 90 тысяч пациентов. Только 30 процентов медицинских вмешательств в этой стране эффективны. Даже, казалось бы, простые лекарства, неправильно примененные, могут привести к летальному исходу. Так, в Великобритании более 400 человек ежегодно погибает от неверно прописанного врачом парацетамола.

Сейчас у нас в стране вакханалия с открытием фармфакультетов в непрофильных вузах, отмечали участники пресс-конференции. Только за последний год создано шесть таких факультетов, где фармацевтов пытаются готовить химики, физики и тому подобные специалисты. На рынке же лекарственных средств более 15 тысяч наименований против примерно тысячи в советские времена. Это приводит к неразберихе, требует особой квалификации от фармацевтических кадров. И, конечно, в применении лекарств доказательный подход необходим.

Вообще, как полагают участники пресс-конференции, даже демографическая ситуация в России отчасти зависит от скорейшего внедрения принципов доказательной медицины. На совещании подчеркивали, что доказательная медицина вошла в системы здравоохранения многих стран мира в 80-е годы прошлого столетия и признана медицинским сообществом.

Принцип доказательности относится практически ко всем сферам деятельности медицины, включая профилактику, диагностику, принятие решений о применении того или иного вмешательства, использование аппаратуры и оборудования при проведении лечебных мероприятий, осуществление научных исследований и разработок, организацию и оказание медицинской помощи. Она затрагивает все спектры вузовского и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, профессионального развития специалистов здравоохранения и медицинской науки.

Доказательная медицина сосредоточивает деятельность медицинских работников на достижении важных для пациентов исходов, чем увеличивает их удовлетворенность и улучшает отношения с врачом.

Результаты научных исследований, не учитывающие принципов доказательности, не могут быть востребованы в дальнейшем медицинским сообществом.

Доказательная медицина — это «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных фактов для принятия решений о помощи конкретным больным».

Она ставит во главу угла клинически важные исходы медицинских вмешательств и провозглашает, что в отношении отдельного пациента должны применяться только вмешательства, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

В области общественного здоровья использование принципов доказательной медицины способствует более рациональному расходованию ресурсов и формированию более эффективной системы здравоохранения.
В области общественного здоровья использование принципов доказательной медицины способствует более рациональному расходованию ресурсов и формированию более эффективной системы здравоохранения.
Вот почему совещание считает необходимым включить преподавание доказательной медицины в учебные планы всех факультетов образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и медицинских (фармацевтических) факультетов государственных университетов.

В преподавании клинических дисциплин все элементы медицинской деятельности (диагностика, лечение, профилактика и пр.) должны представляться обучаемым с использованием данных достоверных исследований.
Следует расширить преподавание клинической эпидемиологии и биостатистики с целью подготовки студентов к адекватному восприятию достижений современной медицины.

Руководству ММА имени И.М. Сеченова рекомендовано создать рабочую группу из числа ведущих специалистов по подготовке учебного пособия по доказательной медицине для преподавателей медицинских и фармацевтических вузов.

В качестве первоочередной меры необходимо начать обучение научно-педагогических кадров Академии доказательной медицине, а также — обеспечить им доступ к важнейшим источникам доказательной информации.
Признано целесообразным организовать в структуре Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и других высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях подразделения для координации работы по применению доказательной медицины в учебном процессе и научных исследованиях.

Учебно-методическому объединению по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России рекомендовано включить в Государственные образовательные стандарты вопросы доказательной медицины и организации научных исследований, при рецензировании учебно-методической литературы обращать внимание на обязательное использование принципов доказательной медицины при изложении фактического материала.
На совещании решили просить Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации рассмотреть вопрос о возможности создания Федеральной структуры по оценке медицинских технологий.

Из интервью академика Михаила Паль-цева, опубликованного в № 25 «Медицинского вестника»:
— Необходимо понимать, что доказательная медицина — это государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора тех или иных препаратов или схем лечения. В России, к сожалению, этой разницы многие не понимают, поэтому у нас говорить о реальном использовании принципов доказательной медицины можно только применительно к клиническим испытаниям.

Одними из основополагающих понятий доказательной медицины являются формуляры и протоколы лечения. То есть врач, приходя к больному, должен иметь четко оговоренный и, главное, научно обоснованный и доказанный алгоритм постановки диагноза и назначения схемы терапии. Несмотря на то, что на уровне МЗСР России работа по составлению формуляров и протоколов лечения ведется довольно давно, в широкую практику здравоохранения они так и не вошли. Одна из причин — отсутствие механизма контроля за врачебными назначениями со стороны тех же страховых компаний.

Речь в данном случае идет не о том, правильно или неправильно врач поставил диагноз или насколько адекватно было проводимое лечение тому или иному заболеванию. Вопрос в том, почему и на основании каких данных врачом был сделан соответствующий вывод.

В практике здравоохранения развитых стран любое действие врача должно быть основано на системе доказательств. И там это действительно работает, поскольку отступление от доказанных методик и схем тут же становится предметом разбирательств со страховой компанией, и не дай Бог, как говорится, если в результате у больного наступили негативные последствия. Возможность для маневра, конечно, тоже существует: ее дает такое понятие, как «информированное согласие пациента». Иными словами, при назначении той или иной методики лечения или препарата человека информируют, что у него есть как минимум три варианта выбора.
Первый — получить лечение в рамках выверенного алгоритма, основанного на доказательствах и объективных данных (это, как правило, покрывается типовой страховкой).

Второй вариант — получать лечение, к примеру, более дорогими или мало изученными на данный момент препаратами, эффективность которых зачастую выше, но применение или возможные побочные эффекты пока не прошли полноценную проверку в рамках доказательной медицины.

И, наконец, больному могут предложить принять участие в программе клинических испытаний принципиально новых лекарств или схем лечения. Тут уж, как говорится, «или пан — или пропал», но человек полностью информирован о возможном риске и подписывает соответствующий документ, снимающий с врачей любую ответственность.

У нас механизм, мягко говоря, другой — при том, что формально документы, предписывающие врачам действовать именно так, а не иначе, Минздравом разработаны и спущены на места. Если взять, скажем, диагностику, то очень часто основанием для установления диагноза становится мнение врача, основанное на его опыте, понимании своей области медицины, знаниях и т. п. Но не на доказательствах, объективно подтверждающих тот или иной диагноз.
Приведу пример из своей области науки — патанатомии.

С точки зрения доказательной медицины, я, будь хоть трижды заслуженным специалистом, не имею права поставить диагноз «рак», просто глядя в микроскоп. Я должен найти и доказательно подтвердить совпадение по нескольким десяткам маркеров, отвечающих именно этому диагнозу. На практике же нередко происходит иначе: доктор посмотрел — не понял, обратился к доценту. Доцент посмотрел — не понял, обратился к профессору. Профессор посмотрел — даже если не понял, этого не показывает, а собирает всех, и втроем общими усилиями пишут диагноз, изобилующий знаками вопроса...

И тут проблема даже не в правильности диагноза, а в том, почему значительная часть врачей основывает свои действия на таком подходе'. Изменить менталитет только рассылкой формуляров невозможно — нужна соответствующая государственная политика, проводимая не на уровне министерских инициатив, а на уровне федеральных законов.

Причем, что немаловажно, жестко контролируемых. Для сравнения: в Германии, Франции, ряде других европейских стран внедрение и развитие доказательной медицины лежит в зоне ответственности руководителей государств. У них есть специальные советники по доказательной медицине, не подчиняющиеся никому, кроме, к примеру, президента или канцлера. При таком подходе надавить на человека или как-то его административно «построить» очень сложно.


Исходная статья: Вести № 20 октябрь 2005 г.