«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
16.11.2005

Конец героической медицины

До середины прошлого столетия общество предъявляло к медицине главное требование — делать все возможное, чтобы люди были здоровы. Научно-технический прогресс и удвоение населения Земли за последние 50 лет положили конец так называемой героической медицине и обусловили необходимость кардинального пересмотра принципов, на которых базируется здравоохранение. О новых подходах к принятию решений в сфере общественного здоровья, основанных на доказательствах, рассказывает профессор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Святослав Леонидович Плавинский.

Начиная со второй половины XX века стали говорить о том, что надо менять отношение к общественному здоровью и к медицине в частности, потому что произошло несколько чрезвычайно важных событий.

Во-первых, уменьшилась младенческая смертность во всех развитых странах, и в результате произошел громадный рост численности населения.

Во-вторых, изменилась структура заболеваемости: острые заболевания уступили место хроническим; стала другой физиологическая природа заболеваний — с инфекционных агентов переместилась на поведенческие факторы, с которыми бороться оказалось гораздо сложнее (курение, наркомания, другие вредные привычки).

Бурное развитие медицинских технологий привело к появлению крайне дорогостоящих средств диагностики и методов лечения.

И наконец, повсеместно появились и стали развиваться системы социального страхования. Если советская система здравоохранения в течение долгого времени была первой и единственной, которая обеспечивала бесплатный доступ к услугам здравоохранения, то сейчас практически каждая страна в мире имеет в той или иной форме систему социального страхования.

На фоне этих факторов происходит старение населения планеты. Сейчас в Российской Федерации численность людей в возрасте более 60 лет составляет 20%. Конечно, хотелось бы, чтобы человек жил дольше, а болел меньше. Но "сжатия" болезней не происходит: вместе с увеличением продолжительности жизни увеличивается и время, в течение которого человек болеет. Известно, что мужчины живут меньше, но анализ качества жизни показал: разница в продолжительности качественной жизни мужчин и женщин не очень велика. Есть старая грустная поговорка: "Мужчины умирают, а женщины болеют". А болеющий человек, как бы цинично это ни звучало, потребляет ресурсы здравоохранения.

Таким образом, в глобальном масштабе наблюдается увеличение числа лиц, нуждающихся в медицинской помощи, кроме того, растет контингент людей, за лечение которых платит государство. А если человек платит не сам, то охотнее потребляет — спрос на медицинскую помощь во всем мире увеличивается. Но общество не может себе позволить, чтобы львиная доля финансовых ресурсов уходила только в эту сферу, требуются затраты и на образование, армию, промышленность и т.д. Здравоохранение поставлено в условия, при которых средства, выделяемые на его нужды, весьма ограничены. Когда говорят о расходах, говорят на самом деле об этике: каждый рубль, не потраченный на эффективное лечение, отнят у людей, которые могли бы такое лечение получить.

Арчи Кокрайн, именем которого названо Кокрановское сообщество, в молодости был социалистом и ходил на демонстрации под лозунгом "Эффективное лечение должно быть бесплатным". Из этого следует: если кому-то нравится иглорефлексотерапия, несмотря на отсутствие доказательств ее эффективности, то он сам несет расходы, связанные с этим методом лечения.

Относительно быстро справившись со многими заболеваниями, человечество тратит на борьбу с "неподдающимися" все больше и больше денег. В итоге здравоохранение повсеместно становится все более и более дорогим, а эффективность его падает.

Со всей очевидностью встает вопрос: как расходовать ограниченные ресурсы здравоохранения?

Ответ зависит от того, какие проблемы в данном государстве или в регионе являются наиболее важными.
Необходимо также знать, какие вмешательства являются эффективными и какие из них окажут наибольшее положительное воздействие на здоровье населения при имеющемся уровне ресурсов.

Нельзя взять эффективные вмешательства, скажем, в клинике штата Миннесота и перенести их в нашу ЦРБ. Необходимо анализировать, что для данной районной больницы будет являться наиболее эффективным, а что окажется за пределами тех ресурсов, которые местные власти позволят использовать.

Планируя расходование ресурсов, необходимо знать, как влияет заболевание на количество и качество жизни пациента. Всемирный банк и ВОЗ предложили использовать для расчета суммарной оценки груза болезни такой показатель, как годы жизни, откорректированные на инвалидизацию. Качество жизни человека могло бы быть стопроцентным на протяжении всей жизни; к сожалению, этого не происходит. Все знают шутку "Если вам за пятьдесят, вы проснулись и у вас ничего не болит, значит, вы умерли". Качество жизни с возрастом ухудшается: теряются годы качественной жизни. Чтобы рассчитать упомянутый показатель, надо просуммировать число лет, которое теряется в результате преждевременной смерти, и число лет качественной жизни, потерянных в результате заболевания.

Имеются таблицы, по которым можно вычислить с помощью разработанных весовых категорий подобный показатель практически для любой болезни. Определив эти показатели, можно оценить наиболее важные для данного региона заболевания. В докладе ВОЗ о состоянии здоровья населения планеты за 2004 год опубликованы расчеты, в том числе и для региона, куда входят Россия, Украина и Молдова. На первом месте здесь стоит ишемическая болезнь сердца, на втором — инсульты, на третьем — травмы, на четвертом — депрессии, на пятом — самонанесенные травмы. Далее идут последствия насилия, отравления, алкоголизм, несчастные случаи на дорогах. Большинство из них связано с алкоголем, но серьезная борьба с этим злом не ведется. Алкоголь является одной из важнейших проблем, которая стоит перед обществом и системой здравоохранения в Российской Федерации.

Подобная схема дает возможность определить, на что надо обратить внимание, где в первую очередь требуется применять эффективное вмешательство.

Золотым стандартом для определения эффективности вмешательств являются рандомизированные контролируемые испытания. Однако не надо забывать, что наука и практика в чем-то расходятся. Адекватная организация исследования означает, что минимизируется возможность систематической ошибки, но остается возможность случайных ошибок. Исследования с небольшим числом участников опасны, потому что велика вероятность случайной ошибки. Эффективность можно считать доказанной, если она получена в исследованиях, адекватно организованных и правильно обработанных.

После того, как было доказано, какое вмешательство является эффективным, надо проанализировать его стоимость. Поскольку бюджет ограничен, то выделение денег на лечение одного заболевания автоматически приводит к уменьшению средств на лечение другого. Иного, к сожалению, быть не может. Но как сравнивать эффективность в разных областях медицины, скажем в онкологии и кардиологии? Придется опять вернуться к уже упомянутому инструменту — определению количества лет жизни, откорректированных на инвалидизацию. И тогда можно посмотреть, сколько стоит один дополнительный год качественной жизни, а также определить отношение стоимости вмешательства к его эффективности.

Когда появляется новый метод лечения, необходимо сравнить его с уже имеющимися. В том случае, если эффективность выше, а цена ниже, такое вмешательство надо внедрять, не задумываясь, потому что оно принесет значительно больше пользы и при этом сократит расходы. А вот если новый метод будет дороже, а эффективность его ниже, такое вмешательство не надо внедрять, хотя политика заключается в том, что иногда приходится внедрять и подобного рода методики. Известны случаи, в частности в Великобритании, когда неэффективное вмешательство, несмотря на оппозицию агентства по оценке технологий, было внедрено, потому что правительство оценило политические последствия отказа в лечении небольшой, но достаточно активной группе пациентов.

Поэтому надо учить организаторов здравоохранения тому, что политика и экономическая эффективность иногда расходятся. Общество вряд ли будет в восторге, если ребенку, больному лейкозом, будет отказано в бесплатном лечении на основании того, что анализ соотношения стоимости и эффективности будет говорить в пользу бесплатного лечения головной боли. Говоря о стоимости и эффективности, нельзя забывать об этических проблемах. При этом общество должно быть уверено, что его не обманывают, а предоставляют действительно эффективные вмешательства. И здесь уместно сказать об инициативе ВОЗ, создавшей сеть центров по анализу стоимости и эффективности вмешательств в отношении различных заболеваний для основных регионов ВОЗ. Называется эта программа "Выбор".

Ее идея — разработать и распространить стандартизованные методы анализа стоимости и эффективности и инструменты для оценки вмешательств на популяционном уровне, а затем предоставить результаты в виде региональных баз данных, доступных через Интернет, чтобы каждый человек, принимающий решения, мог посмотреть, какова стоимость и эффективность того или иного вмешательства. Образно говоря, эти таблицы показывают, сколько здоровья можно купить за имеющиеся у общества ресурсы здравоохранения. Пока эта база данных существует только на английском языке.

Что же понимать под термином "новое общественное здоровье"? Это область знаний, которая включает и экономику, и анализ финансирования здравоохранения, и оценку технологий в здравоохранении (чтобы определить их эффективность), и медицинскую информатику (потому что надо предоставлять информацию достаточно быстро и постоянно ее обновлять), и вопросы менеджмента (даже эффективная, но плохо внедренная программа не будет работать).

При этом надо знать причины заболеваний, т.е. эпидемиологию, уметь предложить возможные решения (доказательная медицина и ее инструмент — клиническая эпидемиология), найти наиболее эффективные пути при имеющихся ресурсах, учитывая экономические и этические проблемы, обеспечить поддержку со стороны общества, задействовав возможности политиков и психологов, провести вмешательство и дать ему оценку. И когда мы будем внедрять весь комплекс — и доказательства, и экономическую оценку — и принимать во внимание психологические и этические проблемы, тогда наше новое общественное здравоохранение будет наилучшим образом удовлетворять потребности населения.


Исходная статья: Медицинский вестник № 29 (336), 9 ноября 2005 г.