«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
16.11.2005

Айсберг доказательной медицины

Доказательная медицина, о которой так много говорят сегодня, не является изобретением недавнего времени. В начале XIX века французский врач Жюль Гавар применил основные принципы статистики к медицине. Во второй половине XX века бурное развитие дорогостоящих медицинских технологий, рост численности населения во всех странах и увеличение продолжительности жизни при ограниченных ресурсах здравоохранения поставили вопрос об эффективности лечения и его стоимости. Эффективность лечения стала предметом адекватно проведенных и правильно обработанных исследований. Во всех развитых странах доказательная медицина заявила о себе как государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора препаратов и схем лечения. Россия пока в начале этого совсем не гладкого пути.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова состоялось совещание представителей ряда российских медицинских вузов с участием экспертов ВОЗ "Доказательная медицина: новые подходы к образованию и практике в здравоохранении".

Открывая мероприятие, ректор ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН М.А. Пальцев напомнил, что Россия подписала Болонскую декларацию и теперь подготовка специалистов будет осуществляться на основе ее принципов, главным из которых является доказательная медицина. В конце 80-х годов, продолжил ректор, пришло понимание, что при широком спектре возможностей современной медицины адекватный выбор гарантирован только в том случае, если врачи будут владеть объективной информацией об эффективности и безопасности различных вмешательств и получать из огромного потока информации именно необходимые и достоверные данные.

Региональный советник по кадровым ресурсам здравоохранения Европейского регионального бюро ВОЗ профессор Е.М. Перфильева, приветствуя собравшихся от имени Всемирной организации здравоохранения, сообщила, что ММА им. И.М. Сеченова является сотрудничающим центром ВОЗ по совершенствованию и развитию профессионального образования в области здравоохранения. В следующем десятилетии, начиная с 2006 года, основное внимание во всех программах ООН и ВОЗ будет уделяться кадровым ресурсам здравоохранения, и важно, чтобы академия, другие медицинские вузы России являлись носителями современных принципов доказательной медицины.

Центральным докладом совещания, без сомнения, было выступление ведущего эксперта ВОЗ, директора Северного Кокрановского центра (Дания), одного из авторов фундаментального учебника по доказательной медицине "Рациональная диагностика и терапия" профессора Питера Гоче: "Доказательная медицина выглядит весьма просто. Вы берете лучшие научные статьи, знакомитесь с ними и объединяете вновь полученные знания с вашим предыдущим опытом и с теми предпочтениями, которые есть у ваших больных. При этом важно понимать, что реклама фармацевтических фирм не имеет очень большого значения.

Когда вы применяете какой-то препарат, кажется, что он действует, однако, как выясняется, он не оказывает никакого положительного эффекта, но политика его продвижения на рынок была искусно выстроена. Таким образом, клинический опыт может увести вас в сторону от истины.

Врачам нравятся такие статьи, в которых написано то, что они хотели бы прочитать, но системные анализы надежнее, чем редакционные статьи в журналах, поскольку представляют собой исследования ретроспективного плана и имеют протоколы. Очень сложно бывает убедить врачей, когда результаты исследований говорят совсем не о том, во что они верят. Это одна из самых больших проблем доказательной медицины.

Другое дело, когда не надо тратить драгоценное время, читая бессмысленные статьи, в которых приведены незначительные результаты мелкомасштабных исследований, проведенных по сомнительным схемам. Лучше пользоваться статьями, которые используют в качестве данных для клинических доказательных схем Кокрановские обзоры (Clinical evidence).

Теперь можно задаться вопросом, как увязать патофизиологические рассуждения с доказательной медициной? Такие рассуждения полезны для постановки диагноза и последующих выводов, но если этот метод вы будете применять для принятия решений, касающихся лечения, то зачастую не сможете разобраться, будет это помогать или вредить вашим пациентам. В качестве примера можно привести случай, когда дедуктивное мышление, основанное на патофизиологических знаниях, привело к печальным результатам. Известно, что люди, страдающие аритмией сердца, подвергаются повышенному риску смерти. Тем самым можно утверждать: если снизить или убрать аритмию, то это значительно уменьшит риск смерти. У нас есть в распоряжении некоторый препарат, который позволяет этого добиться, и мы рекомендуем его нашим пациентам.

Однако в США в конце 1980-х, на пике использования антиаритмических препаратов, выяснилось, что они послужили причиной от 20 000 до 70 000 преждевременных смертных случаев ежегодно, что сопоставимо с числом американцев, погибших во время войны во Вьетнаме. Доказательство этому было получено в ходе рандомизированного исследования. Зачастую мы не знаем, что именно даем своим пациентам.

Необходимо проводить клинические испытания, надлежащим образом финансируемые, и мы не должны позволять, чтобы их реализацией занимались исключительно представители фармацевтической промышленности. Они искажают действительность и факты,' и это серьезнейшая проблема доказательной медицины.

Конечно, для доказательной медицины существуют свои ограничительные рамки: научные медицинские исследования обычно не имеют достаточно хорошего качества, систематические исследования также могут быть слишком оптимистичны и в них могут отсутствовать важные данные о вредных воздействиях. Каждый клиницист прекрасно знает: бывает сложно лечить больных, потому что они выглядят не так, как описано в хрестоматийных примерах. Здесь наступает самый важный момент, когда весь клинический опыт врача должен быть задействован при условии, что в его распоряжении есть доказательства, полученные в ходе рандомизированных исследований.

Доказательная медицина не подменяет собой критического мышления, она требует его. Необходим критический анализ опубликованных статей, поскольку в них высказываются очень субъективные мнения. Надо обращать внимание, какой перед вами пациент, какие вмешательства приемлемы, и прогнозировать возможные результаты лечения. Выглядит это достаточно просто, но на деле все гораздо сложнее.

Например, кто-то может посчитать, что перед проведением полостной операции неплохо очистить кишечник больному, чтобы удалить микрофлору. Но для пациента эта процедура неприятна. Рандомизированные исследования показали, что от промывания кишечника больше вреда, чем пользы. Другой пример: когда мы изучали хирургию, узнали, что подозрение на острый аппендицит требует срочной операции. Крупномасштабные когортные исследования в стационаре, где в ночное время хирургические операции не проводятся, показали, что в конечном итоге многие пациенты без операции чувствовали себя прекрасно, и она им вовсе не потребовалась, т.к. на следующий день при дополнительных исследованиях у них оказался вообще другой диагноз. Это две хирургические догмы, на которые покушается доказательная медицина".

Последнее высказывание господина Гоче вызвало ответную реакцию зала. Мнение одного из "Те доказательства, которые здесь приводились, надо адаптировать к условиям нашей страны, к организации нашего здравоохранения. Мы сегодня не можем рекомендовать хирургам не оперировать аппендицит — иначе у нас будет летальность 50%. У нас готовят хирурга всего 2 года (по Болонскому соглашению — 5 лет). При таком запасе опыта и знаний нельзя говорить о более долгом сроке наблюдения за больным. Сейчас вышла новая инструкция — наблюдать 3 часа вместо двух, которые давались хирургу на то, чтобы исключить аппендицит или провести аппендэктомию. Я считаю это неправильным решением, потому что человек, который проучился 2 года и самостоятельно дежурит, через 3 часа будет наблюдать местный перитонит". А если учесть менталитет нашего народа (терпеть боль и не торопиться вызывать "скорую"), а также наши дороги, то становится ясно, что далеко не все выводы доказательной медицины приживутся на российской почве.

Под этим углом зрения и прошла краткая беседа с деканом факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова С. Г. Боярским:

— Не является ли доказательная медицина чем-то не очень жизненным?

— Речь идет не о том, нужны или не нужны те или иные исследования. Просто в своей повседневной практике врачи чаще всего опираются на информацию, зачастую не вполне корректную и добросовестную, не всегда соответствующую истине. Мы часто прислушиваемся к мнению эксперта, имеющего регалии, но он может ошибаться, как любой врач. Приходится иметь дело с исследованиями, результаты которых всегда положительны. Судите сами: вы потратили 5 лет жизни на исследования, и выясняется, что ваш новый метод ничего не дает. Вас нигде не опубликуют и никто не узнает, что разработанный вами метод неэффективен. Поэтому доказательная медицина ко всем результатам исследований относится критически. Врачи читают публикации, несущие, как правило, положительную информацию. Они видят только часть айсберга, над водой, а ведь та, что под водой, тоже известная доля истины, но она скрыта от врачей.

Вся медицинская практика сегодняшнего дня, основанная на традиционных взглядах, зачастую базируется на утверждениях, достоверность которых не подтверждена. Целью Кокрановского сообщества является публикация истинных результатов, насколько это возможно. Сотрудники кокрановских центров требуют от фармацевтических фирм предъявлять все результаты исследований.

— Можно ли говорить о полной независимости Кокрановского сообщества от тех же фирм?

— Мой опыт общения с ними показывает, что их деятельность абсолютно деидеологизирована, они не занимают чью-то сторону, а просто пытаются быть арбитрами.

С большим перечнем литературы, содержащей основные постулаты доказательной медицины и достоверные результаты исследований, выступил директор российского отделения Кокрановского сотрудничества профессор В.В. Власов. Его определением доказательной медицины мы и завершим отчет о совещании: "Доказательная медицина — это разновидность медицинской практики, которая отличается тем, что базируется на лучших научных результатах, на самых хороших доказательствах".


Исходная статья: Медицинский вестник № 27 (334), 26 октября 2005 г.
Авторы:  Надежда Стаурина