«ПЕРВЫЙ СРЕДИ РАВНЫХ...»
Нормативные документы
Противодействие коррупции
Поступающим
Студентам
Выпускникам
Проект 5-100
Аккредитация специалистов
14.11.2005

Доказательная медицина — это государственная политика в области здравоохранения

— Михаил Александрович, каковы на сегодняшний день щели и задачи доказательной медицины в нашей стране и в мире?

— Необходимо понимать, что доказательная медицина — это государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора тех или иных препаратов или схем лечения. В России, к сожалению, этой разницы многие не понимают, поэтому у нас говорить о реальном использовании принципов доказательной медицины можно только применительно к клиническим испытаниям.

Одними из основополагающих понятий доказательной медицины являются формуляры и протоколы лечения. То есть врач, приходя к больному, должен иметь четко оговоренный и, главное, научно обоснованный и доказанный алгоритм постановки диагноза и назначения схемы терапии. Несмотря на то, что на уровне МЗСР России работа по составлению формуляров и протоколов лечения ведется довольно давно, в широкую практику здравоохранения они так и не вошли. Одна из причин — отсутствие механизма контроля за врачебными назначениями со стороны тех же страховых компаний. Речь в данном случае идет не о том, правильно или неправильно врач поставил диагноз или насколько адекватно было проводимое лечение тому или иному заболеванию. Вопрос в том, почему и на основании каких данных врачом был сделан соответствующий вывод.

— То есть от Европы мы в этом смысле пока отстаем?

— В практике здравоохранения развитых стран любое действие врача должно быть основано на системе доказательств. И там это действительно работает, поскольку отступление от доказанных методик и схем тут же становится предметом разбирательств со страховой компанией, и не дай Бог, как говорится, если в результате у больного наступили негативные последствия. Возможность для маневра, конечно, тоже существует: ее дает такое понятие, как "информированное согласие пациента". Иными словами, при назначении той или иной методики лечения или препарата человека информируют, что у него есть как минимум три варианта выбора.

Первый — получить лечение в рамках выверенного алгоритма, основанного на доказательствах и объективных данных (это, как правило, покрывается типовой страховкой).

Второй вариант — получать лечение, к примеру, более дорогими или малоизученными на данный момент препаратами, эффективность которых зачастую выше, но применение или возможные побочные эффекты пока не прошли полноценную проверку в рамках доказательной медицины.

И наконец, больному могут предложить принять участие в программе клинических испытаний принципиально новых лекарств или схем лечения. Тут уж, как говорится, "или пан — или пропал", но человек полностью информирован о возможном риске и подписывает соответствующий документ, снимающий с врачей любую ответственность.

— А как в России?

— У нас механизм, мягко говоря, другой — притом, что формально документы, предписывающие врачам действовать именно так, а не иначе, Минздравом разработаны и спущены на места. Если взять, скажем, диагностику, то очень часто основанием для установления диагноза становится мнение врача, основанное на его опыте, понимании своей области медицины, знаниях и т.п. Но не на доказательствах, объективно подтверждающих тот или иной диагноз.

Приведу пример из своей области науки — патанатомии. С точки зрения доказательной медицины, я, будь хоть трижды заслуженным специалистом, не имею права поставить диагноз "рак", просто глядя в микроскоп. Я должен найти и доказательно подтвердить совпадение по нескольким десяткам маркеров, отвечающих именно этому диагнозу. На практике же нередко происходит иначе: доктор посмотрел — не понял, обратился к доценту. Доцент посмотрел — не понял, обратился к профессору. Профессор посмотрел — даже если не понял, этого не показывает, а собирает всех, и втроем общими усилиями пишут диагноз, изобилующий знаками вопроса...

И тут проблема даже не в правильности диагноза, а в том, почему значительная часть врачей основывает свои действия на таком подходе. Изменить менталитет только рассылкой формуляров невозможно — нужна соответствующая государственная политика, проводимая не на уровне министерских инициатив, а на уровне федеральных законов. Причем, что немаловажно, жестко контролируемых. Для сравнения: в Германии, Франции, ряде других европейских стран внедрение и развитие доказательной медицины лежит в зоне ответственности руководителей государств. У них есть специальные советники по доказательной медицине, не подчиняющиеся никому, кроме, к примеру, президента или канцлера. При таком подходе надавить на человека или как-то его административно "построить" очень сложно.

— Получается, что работать в рамках доказательной медицины надо учить уже со студенческой скамьи?

— Совершенно верно. Студентов медицинских вузов нужно учить мы слить и работать в соответствии с принципами доказательной медицины. Однако для этого мало просто рассказывать о том, что такой подход существует в природе и "где-то там" применяется — надо определенным образом перестраивать систему образования, меняя в том числе и шкалу ценностей профессорско-преподавательского состава. Это задача очень сложная, и именно поэтому, как мне представляется, включение принципов доказательной медицины в процесс обучения в медицинских вузах идет сегодня порой так фрагментарно и поверхностно.

Кстати, по итогам совещания мы намерены внести ряд предложений, направленных на более активное изучение принципов доказательной медицины в медицинских вузах, а также в программы дополнительного и последипломного образования врачей.

Надо понимать, что доказательная медицина в принципе вовсе не ограничивает инициативу врача и не делает его придатком к компьютеру. Врач может в полной мере пользоваться врачебной интуицией или своим опытом, но действовать он должен только обоснованно. В этой связи не стоит бояться, что с внедрением доказательной медицины уйдут в прошлое вековые традиции российской врачебной школы, скорее, наоборот, она сможет обогатиться новыми возможностями. Выиграть же от этого должны не только пациенты, но и врачи: ведь при таком подходе у последних будет гораздо меньше шансов совершить врачебную ошибку.


Исходная статья: Медицинский вестник № 25 (332), 12 октября 2005 г.
Авторы:  Роман Панюшин