Атипичная пневмония — интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями • Микоплазменные — 6–25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне-зимние периоды; пневмонии повторяются каждые 4–5 лет и в отдельных популяциях имеют тенденцию к длительному течению • Хламидийные — 5–15% всех пневмоний • Легионеллёзные — 1–15% всех пневмоний: эпидемические вспышки часто наблюдают осенью. Преобладающий возраст — 5–15 лет. Преобладающий пол — мужской.
Этиология • Mycoplasma pneumoniae (агент Итона) • Legionella pneumophila • Legionella migdadei • Legionella bozemanii • Legionella dumoffii • Chlamydia pneumoniae • Chlamydia trachomatis.
Факторы риска • Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства) • Иммунодефициты • Хламидиоз половых органов • Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы).
Клиническая картина
• Микоплазменная пневмония •• Постепенное начало с признаками инфекции верхних дыхательных путей (чаще — трахеит) •• Лихорадка (необязательно), озноб не характерен •• Непродуктивный кашель •• Головная боль •• Миалгии •• Проливные поты, даже при отсутствии лихорадки •• Шейная лимфаденопатия •• Буллёзное воспаление барабанной перепонки.
• Хламидийная пневмония •• Фарингит •• Синуситы •• Лихорадка с ознобом •• Продуктивный кашель с гнойной мокротой •• Аускультация: локальные влажные хрипы; при долевых пневмониях возможно бронхиальное дыхание, при плевральном выпоте — ослабление дыхания.
• Легионеллёзная пневмония •• Слабость, сонливость •• Лихорадка •• Сухой кашель, в дальнейшем — гнойная мокрота •• Кровохарканье (редко) •• Плевральные боли у 25–30% •• Аускультация: крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание при долевом поражении •• Брадикардия, артериальная гипотензия •• Диарея •• Пиелонефрит (редко) •• Синусит (редко).
Лабораторные исследования • Микоплазменная пневмония •• Повышение СОЭ, лейкоформула без изменений •• Положительные холодовые агглютинины (титр 1:258 или больше) в 50% случаев •• РСК — четырёхкратное повышение титра в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед •• Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг — не менее 1:64 •• Ложноположительная реакция фон Вассермана (нечасто) •• Окраска мазка мокроты по Граму позволяет выявить нейтрофилы и различные бактерии • Хламидийная пневмония •• Лейкоформула не изменена •• Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК, диагностически значимые титры АТ зависят от класса иммуноглобулинов (1:512 для IgG и не менее 1:32 для IgM) •• Нарастание титра специфических АТ в парных сыворотках • Легионеллёзная пневмония •• Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом •• Гипонатриемия •• Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг — не менее 1:128.
Рентгенологические исследования • Микоплазменная пневмония — лёгочная диссеминация; незначительный двусторонний плевральный выпот • Хламидийная пневмония — инфильтрация объёмом до одной доли; часто — интерстициальные изменения • Легионеллёзная пневмония — очаговые инфильтраты с последующей консолидацией. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт лёгкого. У трети больных — плевральный выпот. Возможно образование абсцессов лёгкого (нечасто).
Дифференциальная диагностика • Вирусная пневмония • Бактериальная пневмония • Грибковые пневмонии • Пневмоцистная пневмония • Туберкулёз.
Лечение • Антибактериальная терапия •• Макролиды и азалиды ••• Эритромицин по 500 мг каждые 6 ч (взрослым), по 30–50 мг/кг/сут (детям до 8 лет) в течение 10–14 сут. При тяжёлом течении легионеллёзных пневмоний эритромицин вводят сначала (до нормализации температуры тела и ликвидации острых клинических проявлений заболевания) 1 г в/в каждые 6 ч; в некоторых случаях дополнительно назначают рифампицин по 300 мг 2 р/сут ••• Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут ••• Спирамицин по 3 млн ЕД 2–3 р/сут ••• Азитромицин в первые сутки 500 мг в 2 приёма, затем по 250 мг/сут в течение 5 сут •• Антибиотики резерва ••• Доксициклин в первые сутки 100 мг в 2 приёма, затем по 100 мг/сут в течение 7–10 сут ••• Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или по 15 мг/кг/сут (детям) в течение 10–14 сут ••• Фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг 2 р/сут); новые фторхинолоны — левофлоксацин (500 мг 1 р/сут 7-10 дней), моксифлоксацин (400 мг 1 р/сут 7–10 дней) • Бронхолитические средства в ингаляциях (салметерол, сальбутамол, фенотерол) при ларинготрахеобронхите.
Противопоказания • Эритромицин — при индивидуальной непереносимости или тяжёлых нарушениях функций печени • Доксициклин — при повышенной чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет, беременным • Ципрофлоксацин — при повышенной чувствительности к производным хинолина, эпилепсии, беременности и кормлении грудью, пациентам до 15 лет.
Лекарственное взаимодействие • Эритромицин и другие макролиды повышают содержание в крови карбамазепина, ловастатина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, аминофиллина • Гидрокарбонат натрия, антациды (содержащие соли алюминия, висмута, магния) и препараты железа снижают всасывание доксициклина • Антацидные средства снижают всасывание ципрофлоксацина.
Осложнения • Гемолитическая анемия • Эритема многоформная • Менингоэнцефалит • Полиневрит • Синдром Стивенса–Джонсона • Синдром респираторного дистресса • Миокардит • Перикардит • Плевральный выпот.
Прогноз чаще благоприятный, выздоровление в течение 2 нед.
Возрастные особенности. Дети • Нетипично для младенцев • Учащение приступов бронхиальной астмы у детей старшего возраста на фоне атипичных пневмоний.
Профилактика • Изоляция больных • Профилактика антибиотиками не показана.
Синонимы • Первичная атипичная пневмония • Пневмония Иллинойс • Пневмония Луизианы • Болезнь легионеров
МКБ-10 • A48.1 Болезнь легионеров • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae • J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями • P23.1 Врождённая пневмония, вызванная хламидиями
